Hoewel er enige discussie is geweest over de unieke aard van PMDD, lijkt er nu een consensus te bestaan dat PMDD een apart en duidelijk psychiatrisch en medisch syndroom is en niet louter een verergering van een onderliggende psychiatrische stoornis.2 De biologische basis van PMDD wordt ondersteund door tweelingstudies die aantonen dat PMDD erfelijk is3 en door studies die aantonen dat medische of chirurgische onderdrukking van de ovulatie de premenstruele symptomen zal doen verdwijnen.4,5 Bovendien is de voorspelbare cyclische herhaling en remissie van de symptomen een verder bewijs van PMDD als een biologisch gedreven syndroom.
Diagnose
De diagnose van PMDD is gebaseerd op de aanwezigheid van ten minste 5 van de volgende symptomen in de postovulatoire periode vóór de menstruatie: depressieve stemming, angst, affectieve labiliteit, prikkelbaarheid, verminderde interesse in gebruikelijke activiteiten, verminderde concentratie, gebrek aan energie, verandering in eetlust (toegenomen of afgenomen), verandering in slaappatroon (toegenomen of afgenomen), gevoel van overweldigd zijn, en lichamelijke symptomen (borstgevoeligheid, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, gewrichts- of spierpijn). Essentieel voor de diagnose is de aan- of afwezigheid van symptomen in verschillende fasen van de menstruatiecyclus en dat de symptomen ernstig genoeg zijn om het sociaal of beroepsmatig functioneren te belemmeren. Bij vrouwen met PMDD beginnen de symptomen meestal in de laatste 1 tot 2 weken van de menstruatiecyclus, waarna de symptomen tegen het einde van de menstruatiecyclus verdwijnen. Af en toe zal er een toename van PMDD-symptomen zijn bij ovulatie; maar over het algemeen beginnen de symptomen in een vrij voorspelbaar patroon dat gekoppeld is aan de luteale, of postovulatoire, fase van de cyclus en verdwijnen ze nadat de menstruatie begint of eindigt.
Omdat patiënten symptomen verkeerd kunnen interpreteren of overbelichten als verband houdend met hun menstruatiecyclus, kan het nuttig zijn om hen hun symptomen gedurende de maand in kaart te laten brengen. Er zijn meerdere instrumenten die worden gebruikt om symptomen in kaart te brengen, waaronder het Daily Rating Form, de Menstrual Distress Questionnaire, het Premenstrual Assessment Form, de Calendar of Premenstrual Experiences, de Premenstrual Symptoms Screening Tool, en de Prospective Record of the Impact and Severity of Menstrual Symptoms kalender. Al deze instrumenten helpen bij het identificeren en kwantificeren van de timing en de impact van symptomen tijdens de menstruele cyclus. Het in kaart brengen stelt de clinicus in staat PMDD te onderscheiden van andere psychiatrische of medische stoornissen en een cyclische basis voor de symptomen vast te stellen.
Veel vrouwen melden een verergering van andere psychiatrische stoornissen in de late luteale fase van hun menstruele cyclus. Depressie, bipolaire stoornis, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en aandachtstekortstoornis kunnen allemaal verergeren in de premenstruele periode; echter, patiënten met een zuivere PMDD-diagnose zullen over het algemeen een remissie van de symptomen hebben wanneer ze niet in de postovulatoire periode van hun cyclus zijn. Naast verergering van psychiatrische stoornissen kunnen premenstruele veranderingen in de hormoonspiegels onderliggende medische aandoeningen verergeren, zoals migrainehoofdpijn, prikkelbare darmsyndroom, astma, epileptische aanvallen en verschillende endocriene aandoeningen (bijv. diabetes).6,7
Andere medische oorzaken van dysforie of PMS/PMDD mogen niet over het hoofd worden gezien. Er moet een volledige anamnese worden afgenomen en een lichamelijk onderzoek en routinematige laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd om andere etiologieën van premenstruele klachten uit te sluiten. Het differentieel kan hypothyroïdie, auto-immuunziekten, diabetes, anemie, bijschildklieraandoeningen en endometriose omvatten.
Etiologie
PMDD is nauw verbonden met de hypothalamus-hypofyse-gonadale (HPG) as. Er is echter geen aantoonbare afwijking van de gonadale hormoonspiegel bij vrouwen met PMDD.8 Het is waarschijnlijker dat vrouwen met PMDD een verhoogde gevoeligheid van het CZS hebben voor de normale cycli van gonadale steroïden in de eierstokken.
De functie van serotonine (5-HT) heeft een wederkerige relatie met de HPG-as. Als vrouwen met PMDD door de late luteale fase van hun menstruatiecyclus gaan, is de beschikbaarheid van 5-HT verminderd. Deze vermindering kan symptomen veroorzaken waarvan bekend is dat ze verband houden met 5-HT-depletie, zoals prikkelbaarheid, dysforie, impulsiviteit en het verlangen naar koolhydraten.
Verschillende studies hebben gewezen op een veranderde 5-HT-functie bij vrouwen met PMDD. De 5-HT-spiegel in het bloed9 en de opname van 5-HT in de bloedplaatjes10 zijn verlaagd bij patiënten met PMDD; bovendien verergert acute depletie van tryptofaan, een precursor van 5-HT, de symptomen van PMS en PMDD.11
Hoewel ontregeling van 5-HT via de HPG-as één oorzaak van PMDD-symptomen zou kunnen zijn, zijn er ook aanwijzingen dat andere neurotransmitters een belangrijke rol zouden kunnen spelen. Verlaagde g-aminoboterzuur (GABA) niveaus zijn waargenomen bij patiënten met PMDD en PMS.12 Studies met naltrexon en naloxon hebben een mogelijke acute endogene opioïdonttrekking in de late luteale fase van de menstruele cyclus gesuggereerd, waardoor prikkelbaarheid en labiliteit van de stemming kenmerkend voor een dergelijke ontwenning.13,14
Ten slotte heeft de ongewoon snelle werking van de SSRI’s bij PMDD geleid tot de theorie dat deze middelen bij patiënten met PMDD misschien volgens een ander mechanisme werken dan bij patiënten met symptomen van depressie of angst. Gewoonlijk duurt het 2 tot 4 weken voordat SSRI’s bij depressieve patiënten beginnen te werken. Allopregne- nolone, een metaboliet van progesteron, vermindert angst door binding aan centrale GABA-receptoren. Vrouwen met PMDD hebben lagere niveaus van allopregnenolon in de luteale fase van hun menstruatiecyclus. Bij patiënten met PMDD kunnen SSRI’s werken door indirect de allopregnenolonsynthese uit progesteron te verhogen. Dit zou het snelle begin van de werking van SSRI’s bij PMDD kunnen verklaren.15,16
Hoe dan ook, het lijkt erop dat PMDD waarschijnlijk wordt gemedieerd door een complex samenspel in de HPG-as en dat de oorzaak van de symptomen een centrale gevoeligheid voor normale schommelingen van gonadale steroïden is, in plaats van een perifere gonadale hormonale afwijking. Een verminderde beschikbaarheid van 5-HT en allopregnenolone in het centrum kan leiden tot verhoogde symptomen van dysforie, prikkelbaarheid en angst.
De behandeling moet daarom gericht zijn op het corrigeren of compenseren van de centrale gevoeligheid, of op het volledig stoppen van de cyclus in plaats van het wijzigen van de maandelijkse hormonale cyclus.
Behandeling
De doeltreffendheid van de SSRI’s is momenteel het best bewezen; ze lijken doeltreffend te zijn bij tot 70% van de patiënten met PMDD. Sertraline, fluoxetine, paroxetine en citalopram hebben allemaal gecontroleerd bewijs van werkzaamheid bij de behandeling van PMS- en PMDD-symptomen.
Zoals hierboven vermeld, werken de SSRI’s snel bij de behandeling van PMS/PMDD-symptomen – veel sneller dan bij de behandeling van depressie, paniekstoornis of obsessieve-compulsieve stoornis. Omdat vrouwen vaak al verbetering zien in de eerste dag of twee na het begin van de behandeling met een SSRI, zijn er verschillende onderzoeken geweest die hebben onderzocht of SSRI’s werken bij PMDD als ze alleen in de late luteale fase worden ingenomen. Het lijkt er inderdaad op dat SSRI’s effectief zijn bij PMDD wanneer ze alleen worden ingenomen in de week of zo voor de menstruatie. In feite suggereerde een onderzoek van Wikander en collega’s17 uit 1998 dat intermitterende dosering van citalopram beter zou kunnen zijn dan continue dosering voor de behandeling van PMDD-symptomen. Intermitterende/postovulatoire dosering kan ook het effect van bijwerkingen van SSRI’s verminderen, waaronder voortdurende seksuele disfunctie of gewichtstoename.
Opgemerkt moet worden dat het er niet naar uitziet dat niet-serotonine-verhogende antidepressiva, zoals bupropion of de standaard tricyclische middelen, effectief zijn bij de behandeling van PMS/PMDD-symptomen.
Terwijl SSRI’s zich richten op de centrale gevoeligheid voor de menstruele cyclus, richten ovulatiesuppressiestrategieën zich op het stoppen van de menstruele cyclus. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonisten werken centraal in op de hypothalamus en veroorzaken anovulatie door de follikelstimulerende en luteïniserende hormoonspiegels te verlagen, wat op zijn beurt de oestrogeen- en progesteronsynthese verlaagt. Hoewel er aanwijzingen zijn voor enige werkzaamheid van GnRH-agonisten bij vrouwen met PMDD, werken ze niet zo goed bij vrouwen met ernstige dysforie in de late luteale fase of bij vrouwen met een verergering van een reeds bestaande depressie in de late luteale fase.18
Danazol is ook onderzocht bij de behandeling van PMDD/PMS. De resultaten voor het gebruik van danazol zijn gemengd, maar een positieve respons lijkt verband te houden met de onderdrukking van de ovulatie.19 Het gebruik van danazol is echter in verband gebracht met bijwerkingen zoals acne, gezichtshaar, gewichtstoename en depressie. Bovendien wordt langdurige vermindering van oestrogeen in verband gebracht met verminderde botdichtheid.
Andere voorgestelde behandelingen voor PMS/ PMDD zijn onder andere orale anticonceptiva en de toevoeging van progesteron in de luteale fase. Ondanks het wijdverbreide gebruik van standaard orale anticonceptiemiddelen als behandeling van PMS/PMDD-symptomen, is er geen echt bewijs van werkzaamheid. Er is ten minste één onderzoek dat wijst op een verergering van de PMDD-symptomen bij continu gebruik van orale anticonceptiva gedurende 21 tot 28 dagen.20 Vanwege de anxiolytische eigenschappen van allopregnenolon is er belangstelling voor de toevoeging van zijn precursor, progesteron, in de luteale fase; verschillende gecontroleerde onderzoeken hebben echter niet aangetoond dat toevoeging van progesteron in de postovulatoire fase effectiever is dan placebo.21
Een relatief nieuw oraal anticonceptivum met een lage dosis oestrogeen en dro- spirenon vermindert blijkbaar het vasthouden van water en sommige symptomen van PMDD.22 Bovendien kunnen nieuwe orale anticonceptiepillen met een langere werkingsduur (levonor- gestrel/ethinyl) het aantal menstruaties terugbrengen tot 1 à 4 keer per jaar. Hoewel de intensiteit van de symptomen misschien niet afneemt, kan een afname van de frequentie een nuttige optie zijn.
Omdat ze op GABA werken, zijn benzodiazepinen onderzocht bij de behandeling van PMS/PMDD-symptomen. De resultaten zijn gemengd, waarbij sommige studies een milde werkzaamheid aantonen en andere studies geen superioriteit van alprazolam ten opzichte van placebo aantonen. Verschillende onderzoeken toonden een lichte verbetering aan van ernstige PMS-symptomen door toevoeging van een lage dosis alprazolam, maar de mate van verbetering lijkt beduidend minder te zijn dan bij de SSRI’s. Verder moet alprazolam met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van middelenmisbruik. Omdat benzodiazepinen bij sommige patiënten ontremming kunnen veroorzaken, moeten ze met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van impulscontroleproblemen.
Resultaten van studies met vitamine- en mineralensupplementen zijn ook gemengd, waarbij het beste bewijs van werkzaamheid is aangetoond met calciumsuppletie. Een groot onderzoek uit 1998 met calciumcarbonaat toonde een verbetering aan van 48% vergeleken met 30% met placebo.23 Hoewel dit responspercentage lager is dan dat van SSRI’s, is calciumcarbonaat een goedkope en niet-intrusieve optie voor de behandeling van PMS/PMDD-symptomen.
Vitamine B6 heeft de aandacht getrokken voor de behandeling van PMS. Ook hier zijn de resultaten van gecontroleerde onderzoeken gemengd, en laten ze misschien een zeer licht voordeel zien bij dagelijkse doses van 50 tot 100 mg. Doseringen van B6 moeten tussen de 50 en 100 mg worden gehouden om het risico op neurotoxiciteit, dat kan optreden bij hogere dagelijkse doses, te minimaliseren.
Er is ten minste één studie die wijst op verbetering van PMDD-symptomen met magnesiumsuppletie, maar een recentere studie gaf alleen verbetering aan in het vasthouden van vocht.24
Er is veel belangstelling geweest voor kruidenbehandelingen van PMDD, zoals teunisbloemolie of sint-janskruid. Ondanks deze belangstelling is de werkzaamheid van kruidenbehandelingen niet significant aangetoond in gerandomiseerde klinische onderzoeken.25 De resultaten van een prospectief, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij 170 vrouwen wezen echter op enige werkzaamheid voor de behandeling van PMDD met Vitex agnus castus (kuisboom).26
Niet-medicamenteuze interventies, waaronder voedingsadviezen, lichaamsbeweging, en cognitieve en ontspanningstherapie, kunnen ook van aanzienlijk voordeel zijn. Een toename van complexe koolhydraten, een afname van cafeïne en tabak, en frequentere maaltijden in de premenstruele fase kunnen nuttig zijn. Het verlangen naar koolhydraten in de premenstruele periode kan een poging zijn om tryptofaan, een precursor van serotonine, te verhogen. Lichaamsbeweging kan ook het endogene endorfinegehalte verhogen, waardoor angst en dysforie afnemen. Ten slotte zijn zowel ontspanningstechnieken als cognitieve gedragstherapie effectief gebleken bij het verlichten van PMS/PMDD en bij het verbeteren van copingmechanismen voor de kernsymptomen.27
De tabel geeft stappen aan voor een redelijke benadering van een patiënt die ernstige PMS of PMDD meldt.
Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians.
Arch Womens Ment Health.
2003;6:203-209.
Endicott J, Amsterdam J, Eriksson E, et al. Is Premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity?
J Womens Health Gend Based Med.
1999;8:663-679.
Condon JT. Het premenstrueel syndroom: een tweelingenstudie.
Br J Psychiatry.
1993;162:481-486.
Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, et al. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome.
N Engl J Med.
1998;338:209-216.
Casson P, Hahn PM, Van Vugt DA. Blijvende respons op ovariectomie bij ernstig hardnekkig premenstrueel syndroom.
Am J Obstet Gynecol.
1990;162:99-105.
Case AM, Reid RL. Menstruele cyclus effecten op veel voorkomende medische aandoeningen.
Compr Ther.
2001;27:65-71.
Altman G, Cain KC, Motzer S, et al. Verhoogde symptomen bij vrouwelijke IBS-patiënten met dysmennorhea en PMS.
Gastroenterol Nurs.
2006;29:4-11.
Roca CA, Schmidt PJ, Bloch M, et al. Implications of endocrine studies of premenstrual syndrome.
Psychiatr Ann.
1996;26:576-580.
Rapkin AJ, Edelmuth E, Chang LC, et al. Whole-blood serotonin in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1987;70:533-537.
Taylor DL, Mathew RJ, Ho BT, et al. Serotonine levels and platelet uptake during premenstrual tension.
Neuro- psychobiology.
1984;12:16-18.
Menkes DB, Coates DC, Fawcett JP. Acute tryptofaandepletie verergert het premenstrueel syndroom.
J Affect Disord.
1994;32:37-44.
Halbreich U, Petty F, Yonkers K, et al. Lage plasma gamma-aminoboterzuurspiegels tijdens de late luteale fase van vrouwen met premenstruele dysfore stoornis.
Am J Psychiatry.
1996;153:718-720.
Rapkin AJ, Shoupe D, Reading A, et al. Decreased central opioid activity in premenstrual syndrome: lueteinizing hormone response to naloxone.
J Soc Gynecol Investig.
1996;3:93-98.
Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al. Klinische proef met naltrexon bij premenstrueel syndroom.
Obstet Gynecol.
1988;72:332-336.
Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, et al. Progesteronmetaboliet allopregnanolone bij vrouwen met het premenstrueel syndroom.
Obstet Gynecol.
1997;90:709-714.
Guidotti A, Costa E. Can the antidysphoric and anxiolytic profiles of selective serotonin reuptake inhibitors be related to their ability to increase brain 3 alpha, 5 alpha-tetrahydroprogesterone (allpregnenolone) availability?
Biol Psych.
1998;44:865-873.
Wikander I, Sundblad C, Andersch B, et al. Citalopram bij premenstruele dysforie: is intermitterende behandeling tijdens de luteale fase effectiever dan continue medicatie gedurende de gehele menstruele cyclus?
J Clin Psycho- pharmacol.
1998;18:390-398.
Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Gonadotropin-releasing hormone agonist in treatment of premenstrual symptoms with and without ongoing dysphoria: a controlled study.
Psychopharmacol Bull.
1997; 33:303-309.
Halbreich U, Rojansky N, Palter S. Eliminatie van ovulatie en menstruele cycliciteit (met Danazol) verbetert dysphorische premenstruele syndromen.
Fert Steril.
1991;56: 1066-1069.
Bancroft J, Rennie D. The impact of oral contraceptives on the experience of perimenstrual mood, clumsiness, food craving and other symptoms.
J Psychosom Res.
1993;37:195-202.
. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, et al. Doeltreffendheid van progesteron en progestagenen bij de behandeling van het premenstrueel syndroom: systematisch overzicht.
BMJ
. 2001;323: 776-780.
Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder.
Obstet Gynecol.
2005; 106:492-501.
Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, et al. Calciumcarbonaat en het premenstrueel syndroom: effecten op premenstruele en menstruele symptomen. Premenstrueel Syndroom Studie Groep.
Am J Obstet Gynecol.
1998; 179:444-452.
Walker AF, De Souza MC, Vickers MF, et al. Magnesiumsuppletie verlicht premenstruele symptomen van vochtretentie.
J Womens Health.
1998;7: 1157-1165.
Stevinson C, Ernst E. Complementaire/alternatieve therapieën voor premenstrueel syndroom: een systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde trials.
Am J Obstet Gynecol.