INLEIDING
Osteomyelitis (OM) is een inflammatoire aandoening van het bot waarbij de medullaire holte en de aangrenzende cortex betrokken zijn. Het komt vaker voor in de onderkaak dan in de bovenkaak en gaat vaak gepaard met ettervorming en pijn.1 De ossale ruimten zijn meestal gevuld met exsudaat dat kan leiden tot pusvorming. Chronische osteomyelitis kan het gevolg zijn van een onbehandelde acute milde ontsteking of kan ontstaan zonder voorloper. Wanneer osteomyelitis in de onderkaak optreedt, is deze meestal meer diffuus en wijdverspreid.1-6 Klinisch onderzoek alleen is vaak al voldoende om de diagnose chronische mandibulaire osteomyelitis te stellen vanwege de progressie van deze ziekte en de ettervorming.1,2 In gevallen van chronische osteomyelitis kan een radiolucent omcirkeld beeld worden gezien dat centrale radiopake sequestra inkapselt, evenals radiopaciteiten van het omringende bot als gevolg van een lokale osteogene reactie.7 Patiënten die een actieve chronische osteomyelitis vertonen, hebben meestal een langdurige antibioticatherapie en een chirurgische ingreep nodig.7 De behandeling vereist zowel een antibioticatherapie als een chirurgisch debridement, wat betekent dat het necrotische bot volledig moet worden verwijderd totdat het onderliggende bot begint te bloeden.7 Hoewel de meeste gevallen van OM van de kaken het gevolg zijn van een tandheelkundige oorsprong, zijn ook andere infectiebronnen mogelijk.2 Hoewel primaire OM na extractie van periodontaal betrokken tanden zeldzaam is, is het toch een bron van zorg voor zowel de patiënt als de tandarts. De volgende casus beschrijft de presentatie van OM en hoe het werd behandeld.
Figuur 1. Op de röntgenfoto die voor de extractie werd gemaakt, werd de aanwezigheid van een diepe parodontale pocket distaal van de linker ondermolaar bevestigd.
Figuur 2. Röntgenfoto van na de extractie waarop de niet-genezende koker te zien is.
Figuur 3. Röntgenfoto waarop de aanwezigheid van een sequestrum in de koker te zien is.
Figuur 4. Op de röntgenfoto, 3 maanden na de operatie, is botconsolidatie in de kom te zien.
Figuur 5. Chronische osteomyelitis histopathologie (H&E x 400). Let op het onregelmatige fragment van gedevitaliseerd bot. Dit is omgeven door dicht fibreus weefsel dat sterk is geïnfiltreerd door lymfocyten, plasmacellen en enkele granulocyten.
VERSLAG VAN HET GEVAL
Een 62-jarige vrouw werd naar onze kliniek verwezen voor de behandeling van chronische infectie en pijn na extractie van de linker mandibulaire tweede molaar onder plaatselijke verdoving door haar algemene tandarts. Ze was in goede algemene gezondheid en had geen voorgeschiedenis van drugsgebruik. Haar radiografisch onderzoek vóór de extractie bevestigde de aanwezigheid van een diepe distale parodontale pocket (Figuur 1). Ze ontwikkelde pijn, chronische infectie en afscheiding na de extractie (figuur 2). Ze ging terug naar haar algemene tandarts die amoxicilline 500 mg om de 8 uur voorschreef gedurende 10 dagen. Na meerdere bezoeken aan haar tandarts, en geen vermindering van haar symptomen na 5 maanden, werd ze doorverwezen naar onze kliniek.
Intraoraal klinisch onderzoek toonde aan dat de kom van de linker mandibulaire tweede molaar een chronische infectie en een onwelriekende afscheiding had. Een monster van deze vloeistof werd verzameld voor kweek en antibiotica gevoeligheid. De kweek was positief voor niet-A niet-D streptokokken, gevoelig voor cefalexine. Radiografisch onderzoek bevestigde de aanwezigheid van een sequestrum in de kom (figuur 3).
Op grond van de klinische en radiografische presentatie werd de diagnose chronische osteomyelitis gesteld en werd de patiënt ingepland voor een operatie. Na algehele anesthesie, voorbereiding, afdekken en inpakken van de oropharynx; werd een flap gereflecteerd en het sequestrum werd verwijderd met een curette. De koker werd gereinigd en geïrrigeerd. Niet vitaal necrotisch bot werd met een ronde bur geschaafd tot vitaal bot zichtbaar was (klinisch bevestigd door botbloedingen). De laesie werd naar het pathologisch laboratorium gestuurd en hun rapport bevestigde de diagnose van chronische osteomyelitis. De patiënt kreeg cefalexine en metronidazol 500 mg om de 6 uur gedurende 2 weken. Een röntgenfoto werd genomen 3 maanden postoperatief toonde benige consolidatie van de socket (figuur 4). De patiënt is symptoomvrij sinds de voltooiing van de chirurgische behandeling en de antibioticakuur.
DISCUSSIE
Osteomyelitis kan het gevolg zijn van de directe uitbreiding van pulpa- of parodontale infectie zonder de vorming van een granuloom of van acute exacerbatie van een periapicale laesie. Het kan ook optreden na penetrerend trauma of verschillende chirurgische ingrepen. Uitbreiding van de infectie naar aangrenzende weke delen en fasciale ruimten komt vaak voor, en de klinische symptomen zijn vaak zwelling, pijn en ettervorming. Gevolgen van transcorticale uitbreiding van het ontstekingsproces kunnen corticale vernietiging, fistelvorming en periosteale reactie zijn. Deze veranderingen kunnen worden geëvalueerd met behulp van beeldvormingstechnieken.5
Histopathologie.De botpathologie vertoont verschillende vormen, afhankelijk van de virulentie van het infecterende micro-organisme, het vermogen van de gastheer om een effectieve immuunrespons te geven en het soort reactie van het periosteale en beenderlijke weefsel. Chronische osteomyelitis laat histopathologisch onregelmatige fragmenten van gedevitaliseerd bot zien, omgeven door dicht fibreus weefsel dat zwaar is geïnfiltreerd door plasmacellen, lymfocyten en slechts enkele granulocyten (figuur 5).
Imaging.Adequate evaluatie van radiografische types van osteomyelitis is noodzakelijk voor het plannen van de behandeling. Kazunori Yoshiura6 classificeerde mandibulaire osteomyelitis in vier basispatronen, als lytische, sclerotische, gemengde en sequestrum patronen. Ons geval vertoonde het laatste patroon. In sommige gevallen kan computertomografie of scintografie noodzakelijk zijn.1
Presentatie.Patiënten kunnen zwelling van het gezicht hebben, tederheid en pijn (gelokaliseerd), drainerende sinuskanalen, ettervorming, tandverlies, mogelijke vorming van necrotische botfragmenten, en een laaggradige koorts. Onder de sequestra zal soms nieuw bot en mondslijmvlies regenereren, waarschijnlijk door activering van periosteale osteoblasten. Volgens Reinert,6 kan klinisch onderzoek alleen voldoende zijn om de diagnose mandibulaire chronische osteomyelitis te stellen, vooral in het begin van de ziekte. De radiografische kenmerken van de gepresenteerde osteomyelitis waren een radiolucente zone die een centraal botsekwestrum omcirkelde en radiopaciteit in het omringende bot. Gezien de kenmerken van de pathologie en de klinische voorgeschiedenis, was er geen noodzaak voor andere onderzoeken.
Predisponerende factoren. Virale koortsen (bv. mazelen), malaria, bloedarmoede, ondervoeding en tabaksgebruik blijken bij te dragen tot de ontwikkeling van osteomyelitis.
Behandeling.Behandelingsdoelen omvatten omkering van alle predisponerende aandoeningen, langdurige antibiotische therapie. Antibiotische therapie alleen is niet voldoende voor de behandeling van osteomyelitis, omdat het gedevitaliseerde beenderweefsel in combinatie met het kapsel van het omliggende vezelige bindweefsel de micro-organismen beschermt tegen de werking van het geneesmiddel. Corticotomie kan als behandeling worden gebruikt, en als dat niet effectief is, kan botresectie worden uitgevoerd als een radicaler alternatief. Een agressieve behandeling kan echter leiden tot functieverlies, blootstelling van de nervus alveolaris inferior en problemen bij de reconstructie.7 Hoge doses antibiotica moeten elke agressieve chirurgische behandeling vergezellen. Sommige auteurs zijn van mening dat penicilline G de medicatie van keuze is, gevolgd door clindamycine.7 Aangezien de meeste osteomyelitis infecties polymicrobiële orale flora betreffen (voornamelijk facultatieve streptokokken, Bacteroides spp, Peptostreptokokken, en Peptokokken), omvat de antibiotische behandeling penicilline, metronidazol, en clindamycine. Operatieve ingrepen zoals sequestrectomie, decorticatie, verwijdering van niet-levensvatbaar bot (d.w.z. mandibulectomie of maxillectomie), en tandextracties, zijn ook nodig. Een brede incisie om al het zieke weefsel te verwijderen, alsmede primaire sluiting van de operatiewond worden uitgevoerd om een succesvolle operatie te garanderen.7
Samenvatting
In dit artikel wordt de presentatie van OM beschreven, en wordt een casusverslag gepresenteerd waarin de behandeling van de patiënt en het resultaat worden geschetst.
-
- Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT evaluation of mandibular osteomyelitis. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
- Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Primary chronic osteomyelitis in childhood and adolescence. Een retrospectieve analyse van 11 gevallen en overzicht van de literatuur. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
- Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
- Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Chronische recidiverende multifocale osteomyelitis: Five-years outcomes in 14 patients cases. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
- Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Chronische recidiverende multifocale osteomyelitis van de onderkaak. Een gevalsbeschrijving. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
- Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. De waarde van magnetische resonantie beeldvorming bij de diagnose van mandibulaire osteomyelitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
- Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Gecombineerde behandeling door antibiotische therapie en chirurgie van chronische mandibulaire osteomyelitis: een case report. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.
BIOS
Dr. Motamedi is professor, OMS clinic and Trauma Research Center, Baghyatoolah Medical Sciences University (BMSU), Tehran, Iran. Hij is te bereiken op Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen bekijken.
Dr. Shams, DMD is een assistent professor, OMS kliniek, Baqiyatallah Medical Sciences University, Teheran, Iran.
Dr. Azizi is assistent professor, afdeling pathologie, Baqiyatallah Medisch Centrum, BMSU, Teheran, Iran.
Dr. Ardakani is in het ziekenhuis tandheelkunde, tandheelkundige kliniek, Baqiyatallah Medisch Centrum, BMSU, Teheran, Iran.