Procedurele module: Flexibele cystoscopie

Indicaties1-5

• Toezicht op blaas- en urethrale maligniteiten

• Evaluatie van macroscopische/microscopische hematurie, voidingssymptomen, urethrale/blaasfistels, aangeboren afwijkingen

• Diagnostiek van strictuur van urethrale/blaashals

• Urethrale beoordeling van diverticulaire aandoeningen (vrouwen)

• Ureterale stent verwijdering

• Intraoperatieve evaluatie ter vergemakkelijking van ureteroscopie en na incontinentie- of prolapsoperaties

Preoperatieve voorbereiding

• Apparatuur:

  • Flexibele cystoscoop, irrigatieslang, lichtbron en video/camerasysteem (bij vezeloptische endoscopen kan de arts zijn/haar oog op het oculair plaatsen en afzien van het video/camerasysteem – dit is geen optie bij de digitale flexibele cystoscoop) (afb. 1-2). 1-2)

  • Verwijderings-/trillingsmedium: 1 L normale zoutoplossing (fig. 3)

  • 2% lidocaïnegelei in een voorgevulde wegwerpspuit voor urethrale instillatie

  • chirurgisch glijmiddel (fig. 4)

  • chirurgisch glijmiddel (fig. 4). 4)

  • Povidon-joodoplossing en sponzen voor chirurgische voorbereiding van de urethrale meatus en, bij mannen, de fallus en bij vrouwen, de vulva (fig. 4)

  • Steriele handschoenen (fig. 4)

  • O.K. handdoeken om het veld af te dekken (fig. 4)

  • O.K. handdoeken om het veld af te dekken (fig. 4). 4)

  • Grijptang (indien stentverwijdering wordt uitgevoerd)

• Overige overwegingen:

  • Optie: Antibiotische profylaxe (eenmalige dosis TMP-SMX of fluorochinolon) bij patiënten met verminderde natuurlijke afweermechanismen (gevorderde leeftijd, immunodeficiëntie, enz.) of patiënten met verhoogde lokale bacterieconcentraties (geëxternaliseerde katheters, recente ziekenhuisopname, enz.

  • De patiënt moet zijn/haar blaas legen vóór de procedure; er moet een urinemonster worden afgenomen voor analyse – als er bacteriurie aanwezig is, moet de procedure worden uitgesteld

• De patiënt wordt op de onderzoekstafel geplaatst (Fig. 5)

  • Schoon de penis/vulva en rond de urethrale meatus op steriele wijze

    • Giet de povidon-joodoplossing over de sponsjes

    • Gebruik telkens één sponsje en reinig het gebied driemaal

  • Gebruik de O.R.

  • Doek de dijen en onderbuik van de patiënt af

  • Doe vervolgens gedurende 5 tot 10 minuten voor de cystoscopische procedure 2% lidocaïnegelei in de urethra

  • Bedek de penis/vulva van de patiënt met een extra O.R. handdoek tot het begin van de cystoscopische procedure om de privacy te waarborgen

Patiënthouding

• Supine (mannen en vrouwen) of frog-leg supine (vrouwen)

chirurgische stappen3,5

Mannelijk-specifiek (fig. 6)

• Smeer het buiggedeelte van de cystoscoop in met chirurgisch glijmiddel

• Steken de distale tip van de cystoscoop in de meatus urethralis en gaan vooruit terwijl u de urethra op de videomonitor in beeld brengt

• Na het passeren van de fossa navicularis, laat u het irrigatiemiddel stromen

• Met de linkerhand, de penis vast en trek hem recht om een hoek van bijna 90° met de buikwand te maken

  • Dit maakt de urethra recht en vergemakkelijkt de passage van de cystoscoop ter hoogte van de externe sluitspier

• Lokaliseer de externe urethrale sluitspier en vraag de patiënt de sluitspier te ontspannen (d. w. z.e., probeer te urineren) voordat de cystoscoop wordt verschoven

  • De assistent kan op dit punt in de zak met irrigant knijpen om een krachtiger stroom irrigant te verkrijgen die de passage van de endoscoop over de sluitspier vergemakkelijkt

• Identificeer het verumontanum, de lobben van de prostaat, en vervolgens de blaashals

  • Beoordeel de prostaat op dit moment niet op de mate van mogelijke obstructie

• Als de distale tip eenmaal voorbij de blaashals is, schakelt u de stroom van de irrigatievloeistof uit als de blaas voldoende opgezwollen lijkt.

  • Voorkom dat de blaas te ver wordt opgeduwd, omdat dit ongemak voor de patiënt kan veroorzaken

• Begin de inspectie van de blaas op de 12-uurspositie, wat overeenkomt met de koepel van de blaas

  • Een luchtbel die langs de voorwand van de blaas drijft kan helpen om de 12-uurspositie te identificeren

• Trek de cystoscoop voldoende terug om de blaashals te kunnen zien, en schuif dan weer naar voren terwijl u de inspectie begint op de 1-uurspositie, waarbij u de hele boog van de blaas vanaf de achterwand tot aan de blaashals in ogenschouw neemt.

• Bij de blaashals kan de onderzoeker zijn/haar pols 30 graden draaien, met de klok mee, naar de 1 uur-positie en voorzichtig het linker laterale anterieure oppervlak van de blaas in beeld brengen totdat de achterwand van de blaas wordt bereikt. De endoscoop wordt dan nog eens 30 graden gedraaid en de boog van 2 uur wordt onderzocht terwijl de endoscoop naar de blaashals wordt getrokken, en door de pols nog eens 30 graden met de klok mee te draaien naar de 3 uur positie wordt de endoscoop van de blaashals naar de achterwand van de blaas geschoven terwijl dat deel van de laterale wand van de blaas wordt onderzocht.

• Terug naar de 12-uurspositie

• De pols van de onderzoeker wordt dan 30 graden tegen de klok in gedraaid en de boog van de blaas op de 11-uurspositie wordt onderzocht terwijl de endoscoop wordt teruggetrokken naar de blaashals. De endoscoop wordt dan nog eens 30 graden tegen de klok in gedraaid en de boog van 10 uur wordt onderzocht terwijl de endoscoop naar de achterwand van de blaas wordt geschoven, en door de pols nog eens 30 graden tegen de klok in naar de 9-uurspositie te draaien, wordt de endoscoop van de blaashals naar de teruggetrokken blaashals geschoven terwijl dat deel van de laterale wand van de blaas wordt onderzocht.

• Terug naar de 12-uurspositie

• Terugtrekken van de cystoscoop in de richting van de blaashals en afbuigen van de endoscoop in de richting van 6 uur (d.w.z, de blaasbodem)

  • Lokaliseer de interureterale nok op 6 uur, volg de nok naar rechts om de rechter ureterale opening in beeld te brengen, en volg vervolgens de nok naar links om de linker urineleideropening en de blaas tussen 4 en 8 uur te visualiseren

• Keer terug naar de 12-uurspositie

• Verplaats de cystoscoop en retroflex de cystoscoop volledig vanuit deze positie om de blaashals te inspecteren

  • De pols van de onderzoeker wordt dan zowel met de klok mee als tegen de klok in gedraaid met de endoscoop retroflexed om de blaashals volledig te inspecteren en te beoordelen op de aanwezigheid van een mediane kwab van de prostaat

• Om het onderzoek te voltooien, richt u de cystoscoop op en trekt u hem langzaam terug terwijl er irrigant vloeit

  • inspecteert u de laterale lobben van de prostaat en beoordeelt u de lengte van de urethra van de prostaat; noteer of de prostaat een obstructie vormt

Specifiek voor vrouwen (Fig. 7)

• Smeer het buiggedeelte van de cystoscoop in met chirurgisch smeermiddel

• Laat uw assistent of verpleegkundige het lichaam van de cystoscoop vasthouden.

• Spreid met de nietdominante hand de schaamlippen en breng met de andere hand de verlichte distale tip van de cystoscoop voorzichtig in de meatus urethralis en breng de endoscoop verder in de blaas.

• Zet de irrigatievloeistof aan

• Laat de irrigatievloeistof de blaas vullen en zet deze vervolgens uit om de patiënt geen ongemak te bezorgen

• Herhaal de procedure voor het onderzoeken van de blaas zoals beschreven voor de mannelijke patiënt.

• Ter voltooiing van het onderzoek wordt de cystoscoop rechtgezet en teruggetrokken terwijl de urethra wordt geïnspecteerd. Als u zich zorgen maakt over een urethraal divertikel, kan een vinger in het vaginale gewelf worden geplaatst om de achterste urethrale wand te masseren terwijl de cystoscoop wordt teruggetrokken, waardoor de aandacht wordt gevestigd op de uitdrijving van vocht in het divertikel en de onderzoeker naar de opening van het divertikel wordt geleid.

N.B.Bij een patiënt met blaaskanker in het verleden kan een injectiespuit van 30 cc op de endoscoop worden bevestigd en kan de urine voor cytologisch onderzoek worden verzameld door middel van barbotage, door voorzichtig vloeistof in de blaas te spuiten die op de blaaswand is gericht en vervolgens de irrigerende vloeistof terug te trekken; dit kan verschillende keren worden gedaan, waarna de vloeistof in de injectiespuit samen met de uitgeplaste urine wordt verzonden voor cytologisch onderzoek.

Postoperatieve zorg6

Office-based cystoscopie is een goed getolereerde procedure en vereist geen speciale postprocedurele zorg. De blaas zal vol zijn met de irrigatievloeistof en daarom moet de patiënt na de procedure urineren, voordat hij het kantoor verlaat. Patiënten kunnen enige voorbijgaande irriterende urinaire symptomen ondervinden; deze verdwijnen vaak binnen 24 tot 48 uur. In onze praktijk geven we routinematig één tablet antibioticum aan het eind van de procedure, gewoonlijk ciprofloxacine 500 mg.

Troubleshooting5

Een cystoscopie bij een patiënt met een pas ontdekte urethrale vernauwing kan het beste worden afgebroken, zodat een formele urethrografie kan worden gedaan om de vernauwing in zijn ontluikende toestand duidelijk af te bakenen. In zeldzame gevallen, als de vernauwing minimaal is, kan men urethrale dilatatie overwegen; dit kan echter niet gemakkelijk in de praktijk worden gedaan en vereist mogelijk een poliklinische cystoscopie onder intraveneuze sedatie. Ook patiënten met een lage pijntolerantie zullen intraveneuze sedatie nodig hebben en dus een cystoscopie in een poliklinisch chirurgisch centrum. Indien het voorafgaande urineonderzoek bacteriurie aantoont, moet de cystoscopie worden uitgesteld totdat de patiënt een passende antibioticumkuur heeft gekregen en het urineonderzoek/de urinekweek binnen de normale grenzen/steriel is. Indien de patiënt macroscopische hematurie heeft, kan worden overwogen een drieweg Foley katheter te plaatsen en de blaas te irrigeren tot de terugvloei van de effluent helder is, waarna flexibele cystoscopie kan worden ondernomen. Dit zal de onderzoeker een betere kans geven om de bron van de bloeding te identificeren.

Aanvullende gedachten: Flexibele cystoscopie biedt de uroloog de mogelijkheid om cystoscopie uit te voeren onder een verscheidenheid van omstandigheden en omgevingen. Als zodanig kan het worden uitgevoerd in een ziekenhuisbed of voor mannelijke patiënten, met hen in een rolstoel.7

Aanvullende video’s

Klik hier voor aanvullende video’s: Blaasonderzoek_Female.mp4; Blaasonderzoek_Male.mp4; Cystoscoop Terugtrekking & Urethrale Inspectie_Female.mp4; Afdekken & Prep_Female.mp4; Afdekken & Prep_Male.mp4; Uitrusting &Kamervoorbereiding.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Withdrawal & Urethral Inspection_Male.mp4

Author Disclosure Statement

No competing financial interests exist.