Diagnosis
Desai en collega’s stelden 4 criteria voor om pseudoseizures te onderscheiden van neurologische aanvallen:
-
Tijdens het paroxysmale gedrag is het EEG normaal wanneer het om een pseudoseizure gaat.
-
Onmiddellijk na het paroxysmale gedrag vertoont het EEG geen postictale vertraging bij pseudoseizures.
-
De frequentie van het optreden van pseudoseizures neemt niet af met behandeling met anti-epileptica.
-
De vormen van paroxysmaal gedrag die tijdens een pseudoseizure worden waargenomen, komen niet overeen met de gedragsvormen die tijdens neurologische aanvallen worden waargenomen.
Pseudoseizures vertonen vaak stereotiepe motorische verschijnselen, zoals schokken en schudden, maar in patronen die verschillen van die welke bij neurologische aanvallen worden gezien. Doelgericht gedrag, uitingen van woede of geweld, of ongecoördineerde zwaaiende bewegingen van de ledematen zijn waarschijnlijk tekenen van pseudoseizures. Babinski tekenen zijn afwezig, en gewoonlijk is er geen pupilverwijding tijdens een pseudoseizuur. Lichamelijk letsel en tongbijten komen gewoonlijk niet voor bij pseudoseizures. Andere klinische onderscheidingen tussen epileptische aanvallen en pseudoseizuren zijn elders besproken en zijn samengevat in Tabel I.
Deze klinische criteria zijn het meest geldig wanneer een patiënt aan alle criteria voldoet. Dit is echter vaak niet het geval in de klinische praktijk. Van de patiënten met complexe partiële aanvallen heeft 20% tot 30% een limbisch aanvalsfocus dat geen ictale of interictale hoofdhuid EEG afwijkingen produceert als gevolg van verzwakking van het signaal door hersenweefsel, schedel, en hoofdhuid. Patiënten met paniekaanvallen die ten onrechte worden gediagnosticeerd als aanvallen kunnen paroxysmale EEG-veranderingen vertonen tijdens de paniekaanval. Een minderheid van de epilepsiepatiënten slaagt er niet in de aanvallen onder controle te krijgen ondanks adequate proeven met meerdere anti-epileptica. En sommige patiënten met aanvallen die hun oorsprong vinden in de limbische of prefrontale cortex vertonen complex gedrag dat klinisch lijkt op niet-epileptische pseudoseizures.
Het vertrouwen op klinische onderzoeken en routine EEG-onderzoeken is door Ramani een Niveau I onderzoek genoemd. Niveau I onderzoeken zijn in veel gevallen voldoende afdoende voor een diagnose. Wanneer de bevindingen echter dubbelzinnig zijn, kan intensiever onderzoek nodig zijn. Onderzoek van niveau II omvat EEG-activeringsonderzoek of ambulante EEG-monitoring. Niveau III onderzoek omvat opname video/EEG studies, EEG telemetrie, en directe observatie van paroxysmale gedragingen. Bij zeldzame patiënten kan onderzoek met nasofaryngeale of sphenoïdale EEG-afleidingen, neurochirurgisch geplaatste subdurale elektrodenroosters, of diepte-elektroden die in het hersenparenchym worden ingebracht, nodig zijn als alternatief voor het gebruik van het scalp EEG.
Voor onderzoeken van niveau II wordt getracht een aanval uit te lokken in het EEG-laboratorium. Hypnose, suggestie, het naspelen van een uitlokkende situatie, en psychologische stress interviews zijn gebruikt om pseudoseizures te activeren tijdens EEG monitoring. Deze technieken zijn niet in een systematische studie vergeleken op hun werkzaamheid. De werkzaamheid van elke techniek verschilt waarschijnlijk van patiënt tot patiënt, afhankelijk van de persoonlijkheid en andere klinische kenmerken.
Wanneer EEG-activatie de diagnose niet kan ophelderen, kan een patiënt worden uitgerust met een ambulant EEG-registratietoestel dat wordt gedragen terwijl hij of zij activiteiten uitvoert in het dagelijks leven. De patiënt registreert de aanvallen in een gedetailleerd dagboek of activeert een gebeurtenismarker op het EEG-verslag. De aanvallen worden dan gecorreleerd met de aan- of afwezigheid van paroxysmale veranderingen op het EEG. Het nut van ambulante monitoring wordt soms beperkt door het vermogen van de patiënt en de familie om mee te werken aan het onderzoek. Ambulante monitoring vereist dat de patiënt (vaak een kind) beperkingen in mobiliteit van de apparatuur en het ongemak van EEG afleidingen verdraagt. Verantwoordelijke familieleden moeten het optreden van aanvallen nauwkeurig registreren en toezicht houden op de verzorging van het EEG-opnamesysteem.
Niveau III-onderzoeken zijn noodzakelijk voor de diagnose in 50% of minder van de gevallen van pseudoseizure. Een patiënt wordt opgenomen in een ziekenhuisafdeling waar gedragsobservatie door getraind personeel, serum anticonvulsivum monitoring, simultane videotape/EEG opname, en telemetrie kan worden uitgevoerd gedurende meerdere dagen. Ofwel de geobserveerde vorm van aanvalsgedrag of de afwezigheid van correlatie tussen paroxysmaal gedrag en EEG veranderingen kan gebruikt worden om de diagnose pseudoseizuur vast te stellen.