Auteurs: Cassandra Mackey, MD (EM Resident Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) en Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Bewerkt door: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) en Brit Long, MD (@long_brit)
Welkom bij Quality Corner, een emDocs-serie waarin lastige casussen en potentiële verbeterpunten worden geëvalueerd. De hieronder beschreven casussen zijn gebaseerd op ED bouncebacks, waarbij alle identificerende details zijn verwijderd, en zijn beperkt tot wat werd gedocumenteerd in het medisch dossier.
Casus 1 – Perianaal/Perianaal abces
Een 45-jarige man met een medische voorgeschiedenis van diabetes presenteerde zich met roodheid, zwelling, en pijn rond zijn rectum. Hij had geen systemische symptomen zoals koorts, misselijkheid of malaise, en zijn vitale functies waren binnen de normale grenzen. Het lichamelijk onderzoek was normaal, behalve een abces ter grootte van een golfbal bij zijn rectum. Zijn labuitslagen waren onopvallend. De dienst algemene chirurgie werd geraadpleegd en heeft het abces aan het bed gedraineerd. Zij adviseerden follow-up in de kliniek over een week en de patiënt te ontslaan met antibiotica.
De patiënt kwam een paar dagen later terug met verergerende pijn en drainage uit de plaats. Hij had een groter gebied van zwelling, en de bovenliggende huid was nu deegachtig. Uit het verslag van zijn eerste bezoek bleek dat door miscommunicatie bij het uitschrijven, de patiënt was ontslagen zonder antibiotica. Algemene chirurgie werd opnieuw geraadpleegd, en de patiënt werd naar de OK gebracht. Hij is opnieuw gezien voor recidiverende abcessen als gevolg van de vorming van een fistel.
Casus Discussie
Deze casus belicht de gevaren van handoffs, met een misser voor het voorschrijven van antibiotica. Maar ik laat die uitgebreide discussie voor een andere keer en richt me in plaats daarvan op perianale en perirectale abcessen. Als je de behandeling daarvan bespreekt, lijkt het eenvoudig, maar als je een patiënt voor je hebt, is dat minder het geval.
Perianale abcessen beginnen met een infectie van de anale cryptklier, meestal polymicrobieel. Een perianaal abces ontstaat wanneer die infectie doordringt tot in de perianale huid, zich uitend als een oppervlakkige, gevoelige massa bij de anus. Wanneer de infectie doordringt tot in een andere ruimte – intersphincterisch, ischiorectaal of supralevatorisch – ontstaat een perianaal abces1. Dit is een van de weinige situaties waarin een digitaal rectaal onderzoek (DRE) van cruciaal belang is, omdat een intersphincterisch of supralevatorisch abces weinig of geen uitwendige bevindingen kan vertonen, maar wel palpabel kan zijn op DRE. Geïsoleerd perianaal abces is het enige type abces dat adequaat kan worden behandeld in de ED2. Chirurgische doorverwijzing is belangrijk vanwege de frequente vorming van fistels. In feite wordt aanbevolen om de incisie zo dicht mogelijk bij de anus te maken, zodat als er een fistel ontstaat, deze zo kort mogelijk zal zijn3. Perirectale abcessen moeten door chirurgen in de OK worden gedraineerd. Hoe kunt u zien of er een aanwezig is? Over het algemeen gaan deze abcessen gepaard met meer systemische symptomen. Inter-sphincteric en supralevator zijn uitwendig niet zichtbaar, dus beeldvorming is van cruciaal belang voor zowel de diagnose als om de omvang van de infectie te bepalen.
Hoe zit het met antibiotica?
Antibiotica zijn niet nodig voor eenvoudige perianale abcessen bij gezonde patiënten. Het is ook niet bewezen dat het inpakken van de abcesholte helpt.3 Antibiotica moeten worden gegeven aan patiënten met een hoog risico op complicaties, zoals oudere patiënten, diabetespatiënten, patiënten met immunosuppressie, aanzienlijke cellulitis rond de plaats van het abces, en patiënten met systemische symptomen. Sommige auteurs pleiten zelfs voor IV antibiotica, chirurgisch consult en opname voor deze groep2. Is dat aannemelijk voor alle patiënten? Beeldvorming, meestal een CT met IV contrast, moet worden uitgevoerd bij de meeste van deze patiënten om te bepalen of er een perirectaal abces aanwezig is, in welk geval opname en drainage in de OK aangewezen is. Een diabetische of oudere patiënt zonder systemische ziektesymptomen en goede follow-up kan worden ontslagen met orale antibiotica, zoals amoxicilline-clavulanaat of ciprofloxacine/metronidazol1, en duidelijke instructies om terug te komen indien erger.
Take Home Points
- Eenvoudige perianale abcessen kunnen op de SEH worden gedraineerd met doorverwijzing naar chirurgie.
- Zorgen om een perianaal abces rechtvaardigen beeldvorming, meestal CT met IV contrast.
- Perirectale abcessen moeten worden gedraineerd in OK.
- Geef antibiotica voor patiënten met een hoog risico op complicaties.
Casus 2 – Pneumomediastinum
Een 50-jarige vrouw met PMH van kanker met longmetastasen presenteerde zich met pijn op de borst en dyspneu. Haar hartslag was 112, maar ze had verder normale vitale functies, inclusief zuurstofsaturatie. Lichamelijk onderzoek was onopvallend, behalve voor de tachycardie, die ook aanwezig was op het EKG als sinus tachycardie. Ze nam rivaroxaban zoals voorgeschreven. CMC, BMP, en troponine waren onveranderd ten opzichte van haar uitgangswaarde. Er werd een CXR gemaakt vanwege pijn op de borst en dyspneu, en de voorlopige uitslag van de radiologie-assistent was onveranderd ten opzichte van de vorige CXR van twee weken geleden. Ze kreeg extra pijnstillers en werd naar huis ontslagen met de diagnose pijn op de borst door metastatische laesies.
Twaalf uur later werd de patiënte teruggeroepen voor een abnormale CXR, namelijk voor de aanwezigheid van pneumomediastinum. Haar vitale functies en onderzoek waren vergelijkbaar, met een extra geschiedenis van een verslechterende hoest verkregen. Moeten aanvullende tests of behandeling worden voorgeschreven? Wat moet de patiënt nu doen?
Casus Discussion
Dit is weer een herinnering om naar al uw eigen röntgenfoto’s te kijken! In academische centra heb je misschien meer ervaring met het lezen van röntgenfoto’s dan de nachtdienst. Pneumomediastinum kan spontaan optreden, of secundair zijn aan een onderliggende longziekte (bv. astma, COPD), trauma, maligniteit, langdurig hoesten of stikken, of iatrogeen letsel4. Typische symptomen zijn pijn op de borst en kortademigheid, zoals blijkt bij onze patiënt, maar de aandoening kan ook gepaard gaan met stemveranderingen, onderhuidse lucht, en het ongrijpbare Hamman’s teken – een krakend geluid tijdens de hartcyclus. De zeer ongelukkige patiënt kan zich presenteren zoals tamponade, omdat de lucht de veneuze terugvoer naar het hart kan samendrukken, maar de meeste patiënten zijn hemodynamisch stabiel4.
De laatste radiologie lezing suggereert CT borstkas indien klinisch geïndiceerd. Is dat zo? Voor deze patiënte met een waarschijnlijke oorzaak van haar pneumomediastinum – geschiedenis van maligniteit met frequent hoesten – is het onwaarschijnlijk dat verdere testen helpen. Voor een patiënt met een traumatische oorzaak of een niet volledig gedefinieerde etiologie, zou CT helpen om andere problemen uit te sluiten die interventie vereisen, zoals slokdarmletsel5. Als de diagnose of oorzaak onduidelijk is, kan een CT van de borstkas nuttig zijn6.
De behandeling is conservatief. Pijnstillers moeten worden gegeven en geprobeerd moet worden de hoest te onderdrukken. Bovendien moet de patiënt worden geadviseerd om Valsalva-manoeuvres te vermijden. Zuurstoftherapie wordt vaak gegeven om de absorptie van de mediastinale lucht te versnellen4. Er zijn geen duidelijke, op bewijs gebaseerde aanbevelingen voor de behandeling. Patiënten met traumatisch letsel zullen waarschijnlijk worden opgenomen voor observatie. Onstabiele patiënten vereisen een thoraxchirurgisch consult voor een mogelijke VATS, en crashende patiënten kunnen zelfs een thoracotomie nodig hebben4. Spontane, en andere niet-traumatische patiënten, kunnen naar huis worden gestuurd als ze stabiel zijn Dit is een andere gelegenheid voor gedeelde besluitvorming.
Take Home Points
- Lees uw eigen röntgenfoto’s.
- Conservatieve behandeling wordt aanbevolen voor hemodynamisch stabiele patiënten met pneumomediastinum.
- Overweeg borst CT bij traumatisch letsel dat pneumomediastinum veroorzaakt.