Age and gender
De gemiddelde leeftijdsgroep van onze studie is iets ouder dan de (3-6) jaar die werd gerapporteerd door de Multi-Institutional International Collaborative Study (CALLME1) van de Middle East Childhood Cancer Alliance (MECCA) waarin zij 33,8%6 uitmaakten, ouder dan wat werd gevonden in de VS van (1-4) jaar die (42,9%)11,12 uitmaakte, en één internationale studie die 184 landen bestreek waarin werd vastgesteld dat de piekleeftijd (0-4) jaar was13 , maar ouder dan wat werd gevonden in de VS van (1-4) jaar die (42,9%)12,13 uitmaakte.8%6 , ouder dan wat werd gevonden in de VS van (1-4) jaar bestaande uit (42,9%)11,12, en één internationale studie die 184 landen bestreek en die een piekleeftijd van (0-4) jaar vond13, maar dicht bij de leeftijd lag die werd gerapporteerd in de studie van Teheran met een gemiddelde leeftijd van 5,5 jaar14 en een Braziliaanse studie waar de gemiddelde leeftijd van diagnose 6,3 ± 0,5 jaar was15. De geslachtsverhouding M/V in onze studie was (1,56:1), wat iets hoger was dan de CALLME1 studie (1,4:1), de VS studie (1,35:1), de internationale studie (1,4:1), en de Teheran studie (1,32:1), maar lager dan wat werd gevonden in de Braziliaanse studie (1,9:1), maar er was geen significant verschil (P > 0,05) bij vergelijking van onze studie met alle eerdere studies.
Symptomen, FBC en organomegalie
De meeste patiënten presenteerden zich met systemische symptomen (74,9%), vergelijkbaar met de studie in Teheran waarin de patiënten koorts (51,2%), organomegalie (31,4%) en bleekheid (19,2%) hadden en met de Braziliaanse studie waarin werd gevonden dat hepatomegalie, splenomegalie, koorts en lymfadenopathie de meest voorkomende klinische kenmerken waren. De meeste patiënten (42,6%) in onze studie hadden meer dan 4 weken nodig om de diagnose te stellen, wat vergelijkbaar was met de CALLME1 studie waarin werd vastgesteld dat de gemiddelde tijd voor evaluatie 1,35 maanden bedroeg. Echter, in onze studie (25,9%) van de patiënten had minder dan 2 weken nodig om geëvalueerd te worden.
Het hebben van systemische symptomen, anemie die meestal ernstig is, lage bloedplaatjes, lymfadenopathie, en hepato-splenomegalie waren de meest frequente waarnemingen bij de meeste van onze patiënten vergelijkbaar met vele studies, maar met verschillende prevalentie zoals de CALLME1 studie waar de prevalentie was voor koorts (75.5%), bleekheid (79,2%), lymfadenopathie (62,6%) (P = 0,0001 in vergelijking met onze studie), hepatomegalie (59.5%), en splenomegalie (60,8%), en de Braziliaanse studie waar de prevalentie was voor anemie (85%) met (35%) met ernstige anemie van Hb < 7 g/dl (P > 0,05), laag aantal bloedplaatjes van minder dan (100 × 109 cellen / L) in (65%) van de patiënten met (10.5%) met een aantal bloedplaatjes van minder dan (20 × 109 cellen/L) (P = 0,0177), lymfadenopathie (43,4%) (P = 0,0003 bij vergelijking van deze aantallen met onze studie), hepatomegalie (63%), en splenomegalie (57,8%). Onze studie had significant hogere prevalentie van de bovengenoemde factoren in vergelijking met deze studies.
De meest frequente hemoglobine niveau groep in onze studie was (11-7 g/dL) en bloedplaatjes aantal groep was (50-150 × 109 cellen/L). Deze lagen binnen het bereik van de CALLME1-studie waar het gemiddelde hemoglobinegehalte (7,9 g/dL) was en het gemiddelde aantal bloedplaatjes (66,1 × 109 cellen/L) en de Braziliaanse studie waar het gemiddelde hemoglobinegehalte (8,24 g/dL) was. Een hoog WBC-getal werd echter slechts bij de helft van onze steekproef gevonden, wat vergelijkbaar is met wat werd gevonden in de Braziliaanse studie waar het gemiddelde WBC-getal bij diagnose (31,8 × 109 cellen/L) was.
ALL heeft veel factoren voor een negatieve prognose zoals een hoog WBC-getal bij presentatie, CD10-negativiteit, lymfadenopathie en het hebben van extra-medullaire ziekte1. De meeste patiënten in onze studie hadden een abnormaal aantal bloedplaatjes of een laag hemoglobinegehalte bij de diagnose, terwijl slechts (2,0%) van de patiënten voor beide normale waarden had, wat betekent dat ze kunnen worden gebruikt wanneer patiënten zich met ALL presenteren in crisistijd zoals de oorlog in Syrië om patiënten voorrang te geven; Onze bevindingen zijn vergelijkbaar met wat werd gevonden in Brazilië, waar (4%) van de patiënten een normaal FBC had (P > 0,05 bij vergelijking met deze studie). Positieve bevindingen op de CXR werden gevonden in (18,4%) in onze studie, wat hoger was dan wat werd gevonden in de Braziliaanse studie (11,8%) (P > 0,05 in vergelijking met deze studie). Andere prognostische factoren zijn leeftijd, geslacht en ras1. Patiënten in de oudere leeftijdsgroep (10-14) bleken een slechter prognostisch risico te hebben (85,7% van hen had een hoog risico). De meeste studies toonden echter een goede prognose voor de leeftijdsgroep (1-9)1.
Andere variabelen
Over het algemeen was het opleidingsniveau van de ouders laag bij ALL patiënten, aangezien meer dan de helft van de vaders en moeders een laag opleidingsniveau hadden. Positieve familieanamnese in onze studie was lager dan in de Teheran studie (16,3%) (P > 0,05). In onze studie hadden risicopatiënten meer positieve familieanamnese, maar meer negatieve CD10 en hogere prevalentie van L2. Bovendien was L2 ook gecorreleerd met meer negatieve CD10, hoger opleidingsniveau van de ouders en slechter prognostisch risico. Deze bevinding is vergelijkbaar met een studie die aantoonde dat een hoog opleidingsniveau van de moeders geassocieerd was met een hoger risico op ALL16.
T-ALL en lymfadenopathieën werden vaker bij mannen gevonden (82,5% van de T-ALL gevallen waren mannen). Bij mannen duurde het echter korter voordat evaluatie plaatsvond, wat erop zou kunnen wijzen dat de symptomen bij mannen mogelijk ernstiger waren. T-ALL, hoge risicocategorie en L2 werden ook vaker gevonden bij de oudere patiënten, wat wijst op een slechtere prognose bij deze patiënten. Hoog WBC aantal bij diagnose, hoog risico en meer bevindingen op CXR werden vaker gevonden bij T-ALL patiënten dan bij B-ALL, maar lager hemoglobine bij B-ALL patiënten kwam vaker voor dan bij T-ALL. L2 werd ook vaker gevonden bij T-ALL patiënten.
T-ALL staat erom bekend dat het meer mannen dan vrouwen treft, wat kan verklaren dat mannelijk zijn gecorreleerd was met een hoger risico17 hoewel L1 en L2 beide geslachten in onze studie evenveel troffen (P > 0.05), en L2 was ook gecorreleerd met een slechtere prognose. FAB-classificatie bij onze patiënten toonde een hoger percentage van L2 en L3 (P = 0,0001 bij vergelijking van ons resultaat met andere studies) in vergelijking met de CALLME1 studie waar FAB-classificatie L1 = 77,4%, L2 = 20,4% en L3 = 21% was, en met een Braziliaanse studie L1 = 83% en L2 = 17%15, maar de L1-incidentie in onze studie lag dicht bij wat werd gevonden in Teheran L1 = 57,6% en L2 + L3 = 42,4% (P > 0,05). Een andere studie vond echter dat L1 goed was voor (85-89%) van de gevallen, L2 (14,1%) en L3 (0,8%)18.
T-ALL prevalentie in onze studie was hoger dan de CALLME1 studie waar T-ALL = 14,8% (P = 0,079 bij vergelijking van deze twee studies), en de Braziliaanse studie waar T-ALL = 10,5% (P = 0,0867 bij vergelijking van deze twee studies) die meerdere factoren weerspiegelen die van invloed kunnen zijn op deze bevindingen. Patiënten met een hoger risico kwamen vaker voor in Syrië (48,4%) dan in de CALLME1 studie waar patiënten met een hoog risico (36,0%) (P = 0,0108) en wat gevonden werd in Brazilië waar patiënten met een hoog risico (46%) (P > 0,05). Daarom hebben ALL patiënten in Syrië vaker een slechte prognose wat te wijten zou kunnen zijn aan andere factoren die een rol speelden in de periode van de studie zoals de oorlog. T-ALL staat bekend om zijn slechtere prognose12,19. Dit alles zou de zeer hoge prevalentie van hoog-risico ALL in Syrië kunnen verklaren, aangezien deze slechte prognostische factoren een hogere prevalentie hadden bij vergelijking van onze studie met andere studies. Het is van cruciaal belang om alle prognostische factoren te bestuderen om een adequaat behandelingsplan op te stellen, zodat patiënten niet onder- of overbehandeld worden20. Alle prognostische factoren moeten voorafgaand aan de behandeling worden bepaald, aangezien een intensief behandelingsprotocol het effect van sommige ongunstige factoren kan elimineren en terugval kan verminderen, aangezien protocollen per risicogroep verschillen1,21,22. De incidentie van T-ALL en L3 (Burkett) kan in verband worden gebracht met blootstelling aan virussen23. Het gebruik van het FAB-systeem is handig in ontwikkelingslanden omdat het gemakkelijk kan worden uitgevoerd in reguliere laboratoria en niet veel middelen vereist10, en het blijft effectief ondanks cytogenetische tests omdat het in sommige gevallen de diagnostische nauwkeurigheid kan verhogen9. L2 bleek een hoger recidief- en sterftecijfer te hebben18 , wat vergelijkbaar is met onze bevinding dat L2 gecorreleerd is met een hoger risico. Een zwakke of negatieve CD 10 expressie is gecorreleerd met ZNF384 en KMT2A in blasten die vaak hoge niveaus van FLT3 herschikking vertonen, t(4;11)(q21;q23) in het bijzonder, hetgeen gepaard gaat met een slechter resultaat1. Leukemische cellen die een germline van KMT2A genconfiguratie vertonen zijn echter gecorreleerd met positieve CD10 expressie in precursor-B ALL en hebben een beter resultaat1. Niettemin is de prognostische betekenis van CD10 onafhankelijk van KMT2A-herschikking niet duidelijk1.
De veel hogere L2- en hoogrisicoprevalentie in vergelijking met andere studies kan een onderliggende oorzaak weerspiegelen, zoals van oorlog of milieu, aangezien veel praktijken in Syrië leukemogenese kunnen inhouden, zoals onbeschermd gebruik van pesticiden, drinken van mate en roken van waterpijp, vooral bij laaggeschoolde bevolking24. Er wordt gesuggereerd dat de protocollen die in de geavanceerde centra werden ontwikkeld het sterftecijfer kunnen verhogen aangezien deze protocollen niet zijn aangepast aan de plaatselijke omstandigheden van lage- en middeninkomenslanden2,3, en daarom zijn meer studies nodig in ontwikkelingslanden zoals Syrië voor de aanpassing van protocollen die ALLE variabelen veranderen. Hoewel de kosten van behandeling in Syrië worden gedekt, zijn er gegevens die suggereren dat gezinnen met een lage SES gecorreleerd zijn met een slechtere prognose bij kinderen, omdat de bepaling van indirecte kosten moeilijk is8 , wat kan verklaren dat het hebben van lager opgeleide ouders gecorreleerd was met een slechtere prognose in onze studie.
In conclusie, in deze studie hebben we meerdere kenmerken en risicofactoren van ALL besproken en kenmerken van ALL kinderen in Syrië in het Midden-Oosten vergeleken met meerdere studies uit het Midden-Oosten en meerdere regio’s over de hele wereld. De gegevens omvatten de meeste aspecten van ALL en de prevalentie ervan, naast factoren die gecorreleerd zijn met een slechtere prognose, zoals L2 FAB-classificatie, negatief CD10, mannelijk geslacht, T-ALL, en een laag opleidingsniveau van de ouders. De resultaten suggereren een hoge prevalentie van T-ALL, L2 en hoog risico, wat een weerspiegeling zou kunnen zijn van onderliggende factoren en slechte overlevingskansen, met name dat behandelingsprotocollen een hogere mortaliteit kunnen hebben in ontwikkelingslanden wanneer ze niet aangepast zijn aan lokale variabelen. De resultaten suggereren ook dat het hebben van normale hemoglobine en trombocytentelling kan worden gebruikt voor snelle screening in crisistijd zoals in Syrië voor het prioriteren van patiënten.
Dit is de eerste gedetailleerde studie die de epidemiologie van ALL in Syrië aantoont en de relatie met andere factoren. Het suggereert ook gemeenschappelijke risicofactoren die de prognose zouden kunnen verslechteren, terwijl een vergelijking wordt gemaakt met meerdere studies uit verschillende landen. Deze studie werd ook uitgevoerd in het door oorlog verscheurde Syrië, wat ook de factor voor dit fenomeen zou kunnen zijn. Het versterkt ook het belang van de FAB-classificatie en de relatie ervan met een hoger risico op ALL. De verschillende bevindingen onderstrepen ook het belang van lokale studies in ontwikkelingslanden, omdat daar heel andere factoren een rol kunnen spelen dan in de ontwikkelde landen.