Endometriose is een zeldzame oorzaak van functiestoornissen van de onderste ledemaat (ledematen). Endometriose infiltrerend in de heupzenuw veroorzaakt vaak cyclische ischias. Sinds Schlicke in 1946 het eerste geval van door endometriose veroorzaakte ischias meldde, zijn er meer dan 70 gevallen gemeld. In de meeste gevallen waren er histopathologische aanwijzingen voor infiltratie van de nervus ischiadicus. In het geval dat hier wordt beschreven was er echter alleen sprake van een endometriotische cyste die de nervus ischiadicus samendrukte van de linker obturator fossa tot buiten het bekken via het linker foramen van de grote ischiadicus. Voor zover wij weten, zijn er geen gelijkaardige gevallen gerapporteerd in de literatuur.
Vrouwen met symptomen van typische ischias en/of van unilaterale disfunctie van de onderste ledematen gaan meestal eerst naar de orthopedische kliniek. Echter, wanneer vrouwen tegelijkertijd klagen over dysmenorroe, vooral wanneer de ischias ook cyclisch is en optreedt tijdens de menstruatie, moeten orthopedisch chirurgen endometriose overwegen waarbij de nervus ischiadicus betrokken is. In ons geval was de pijn die de patiënte ervoer occasioneel in het prille begin van de vorming van de endometriotische cyste. Toen cyclische bloedingen van het endometriale weefsel in de cyste optraden en het vocht zich geleidelijk ophoopte, werd de cyste steeds groter, waardoor de heupzenuw geleidelijk werd samengedrukt. Als gevolg daarvan werd de pijn steeds intenser, met een pijnvrij interval dat geleidelijk korter werd tot het na een paar maanden hardnekkig werd. Gelukkig werd zij onmiddellijk naar onze dienst gebracht toen de beeldvormende onderzoeken een cyste aan het licht brachten die door het grote ischiadicuskanaal liep. De pathofysiologie van endometriose is nog steeds slecht begrepen maar lijkt multifactorieel te zijn. De “zak-teken” theorie werd voorgesteld en is door sommige geleerden aanvaard op basis van Sampson’s retrograde theorie. Er wordt aangenomen dat er een peritoneaal divertikel bestaat waardoor ectopisch endometriumweefsel naar de heupzenuw kan migreren. Aangezien het rectosigmoïd colon in het linker bekken is gelegen, vormt het een natuurlijke barrière om de linker bekkenorganen en weefsels te beschermen tegen infiltratie door endometriumcellen. Als gevolg hiervan wordt vaker melding gemaakt van betrokkenheid van de nervus ischiadicus aan de rechterzijde. In dit geval bevond de endometriotische cyste zich echter aan de linkerkant, wat suggereert dat andere mogelijke pathogene mechanismen belangrijker kunnen zijn. Voor de operatie werd een hematometra in de linker uterus gevonden, wat suggereert dat retrograde menstruatie via de linker eileider kan hebben plaatsgevonden. Er werden geen andere endometriotische laesies gevonden in de rest van het bekken. Daarom kunnen wij verspreiding van de ziekte via uitdieping vanuit de Pouch of Douglas of het bekkenperitoneum uitsluiten. Dit geval zou de Halban “lymfatische en vasculaire metastase” theorie kunnen bevestigen, of de Possover “neurale theorie,” volgens welke endometriose in het retroperitoneum zou kunnen ontstaan uit de lymfatische, neurale en hematogene verspreiding van endometriale cellen .
Vasculaire schade (zoals een kleine verwonding of een operatie) zou kunnen leiden tot hematologische migratie van endometriose, vooral bij patiënten zonder andere plaatsen van endometriose. Menstruele bloedreflux is de prikkel van endometriose. Het retrograde endometriaal afval dringt elke maand door in naburige weefsels en organen, waar het plaatselijk een ontstekings- en immunologische reactie uitlokt. Patiënten met heupzenuw-endometriose hebben meestal last van periodieke ischias, soms beginnend 1 tot 2 dagen voor of na de eerste dag van een menstruatie. De pijn is intens en heeft in het begin een pijnvrij interval. Maar naarmate de tijd verstrijkt, kan de pijn progressief zijn en uiteindelijk permanent worden.
Het is duidelijk dat endometriose vrouwen op verschillende manieren treft wat betreft het type en de ernst van de symptomen, hoe erg het bekken is aangetast, en het effect op de gezondheid en de kwaliteit van leven. Daarom moet de behandeling voor elke vrouw individueel worden gekozen, waarbij rekening wordt gehouden met andere factoren zoals leeftijd, reactie op eerdere behandelingen, het aantal chirurgische complicaties en de wens naar zwangerschap. In dit geval waren de volledige verwijdering van de endometriotische cyste en de opheffing van de compressie van de linker heupzenuw van even groot belang. Zowel de gynaecologen als de orthopedisch chirurgen achtten operatieve verwijdering van de cyste noodzakelijk, maar de keuze van de chirurgische benadering leek een moeilijke uitdaging. Laparoscopische resectie van het intrapelviene deel van de cyste en neurolyse van de nervus ischiadicus kon worden uitgevoerd door gynaecologen die goed opgeleid waren en bekend waren met de bekken (neuro)anatomie. De traditionele benadering om de heupzenuw bloot te leggen is transgluteale open chirurgie; de incisie is echter lang, en de incidentie van perioperatieve complicaties is relatief hoog. Gebaseerd op kennis van en vaardigheid in extraperitoneale laparoscopische ilioinguinale lymfadenectomie, stelden wij een gedurfde en creatieve poging voor op basis van transgluteale laparoscopie om het extrapelvische deel van de cyste te resecteren langs de ruimte tussen de nervus ischiadicus en de omliggende weefsels. Hoewel het moeilijk en riskant was, slaagden we erin. In dit geval traden geen intra- of postoperatieve complicaties op. De gecombineerde techniek van transabdominale en transgluteale laparoscopie bleek haalbaar te zijn. De korte- en lange-termijn follow-up observaties van de patiënt toonden een snel herstel van de operatie, een lage incidentie van perioperatieve complicaties, en het belangrijkste, een goed behandelingseffect (persisterende pijnverlichting en functioneel herstel van het onderste lidmaat).
Wanneer een vrouw klaagt over onverklaarde unilaterale ischias, vooral een vrouw die ook lijdt aan dysmenorroe, moet endometriose van de nervus ischiadicus worden beschouwd als een potentiële etiologie. Patiënten worden vaak verkeerd gediagnosticeerd omdat zij vaak naar orthopedische chirurgen, neurologen of neurochirurgen worden gestuurd. CT, MRI en transvaginale/transrectale echografie zijn belangrijk voor de diagnose. Volledige excisie van de endometriotische laesie en adequate neurolyse (of decompressie) van de nervus ischiadicus zijn uiterst belangrijk. De multidisciplinaire samenwerking van ervaren gynaecologen met een goede opleiding in laparoscopische bekken (neuro)chirurgie en orthopedische (neuro)chirurgen zou aan belangstelling moeten winnen binnen het medische veld omdat deze aandoening meer patiënten treft dan we beseffen.