Ontwikkeling van richtsnoeren
Een uitgebreide review en beoordeling van het bewijsmateriaal met betrekking tot de hierboven genoemde gebieden werd uitgevoerd met gebruikmaking van de GRADE-methodologie, indien van toepassing. Er werden drie nieuwe systematische reviews uitgevoerd en gebruikt naast een reeds gepubliceerde, om bewijsmateriaal over elk onderwerp te verzamelen. Een ad hoc panel van deskundigen beoordeelde het beoordeelde bewijsmateriaal, verstrekte informatie over aanvullend bewijsmateriaal en identificeerde leemten in het bewijsmateriaal voor toekomstig onderzoek. Het panel formuleerde de onderstaande conclusies op basis van het geleverde bewijs.
Key conclusions
- Het 9-valente HPV-vaccin is werkzaam in het voorkomen van persisterende HPV-infectie en cervicale hooggradige of ergere laesies veroorzaakt door de extra HPV-typen 31, 33, 45, 52 en 58 die door het vaccin worden gedekt (bewijskwaliteit: hoog) en HPV-typen 6, 11, 16 en 18 (bewijskwaliteit: matig vanwege indirectheid) bij vrouwen van 16-26 jaar.
Het 9-valente HPV-vaccin is ook werkzaam in het voorkomen van persisterende HPV-infecties, genitale wratten en hooggradige anale intra-epitheliale laesies veroorzaakt door HPV-typen 6, 11, 16 en 18 (bewijskwaliteit: matig door indirectheid) bij mannen van 16-26 jaar. Immunogeniciteitsgegevens suggereren:- non-inferioriteit van het 9-valente HPV-vaccin vergeleken met het quadrivalente HPV-vaccin tegen HPV-typen 6, 11, 16 en 18;
- sterkere immuunrespons tegen de extra serotypen 31, 33, 45, 52 en 58 die in het 9-valente HPV-vaccin zitten vergeleken met het quadrivalente HPV-vaccin;
- sterkere immunogeniciteit van het 9-valente HPV-vaccin tegen vaccinserotypen bij mannen en vrouwen van 9-15 jaar in vergelijking met vrouwen van 16-26 jaar.
- Het quadrivalente HPV-vaccin vermindert het risico van persisterende HPV-infecties, genitale wratten en hooggradige anale intra-epitheliale laesies bij mannen van 16-26 jaar (inclusief mannen die seks hebben met mannen) (bewijskwaliteit: hoog), terwijl gegevens over de werkzaamheid van het bivalente HPV-vaccin tegen HPV-infectie en HPV-gerelateerde ziekte bij mannen niet werden gevonden. Immunogeniciteitsgegevens suggereren:
- non-inferioriteit van quadrivalente en bivalente HPV-vaccins toegediend aan mannen in vergelijking met vrouwen;
- hogere immunogeniciteit van quadrivalente en bivalente HPV-vaccins toegediend aan mannen van 9-15 jaar in vergelijking met vrouwen van 16-26 jaar voor specifieke HPV-typen in elk vaccin.
- Er was geen direct bewijs van de werkzaamheid van HPV-vaccinatie op HPV-gerelateerde klinische uitkomsten bij mensen met hiv voor de periode waarop de systematische review betrekking had, hoewel bewijs van lage kwaliteit van werkzaamheid van het quadrivalente HPV-vaccin tegen aanhoudende HPV-infectie en tegen orale HPV-infectie in 2018 en 2019 beschikbaar kwam.
- Kosteneffectiviteitsanalyse is gevoelig voor de context, en contextspecifieke studies zouden idealiter moeten worden gedaan om de besluitvorming op dit gebied te informeren. Volgens de onderzochte kosteneffectiviteitsmodellen, als de prioriteit ligt bij de preventie van baarmoederhalsziekten bij vrouwen, wordt het toevoegen van mannen aan de huidige HPV-vaccinatieprogramma’s voor alleen vrouwen steeds kosteneffectiever wanneer er:
- aanhoudend lagere vaccinatiegraad onder vrouwen;
- lagere vaccinkosten
Het verhogen van de vaccinatiegraad onder meisjes kan echter nog steeds een meer kosteneffectieve primaire doelstelling zijn.
Als het doel van het HPV-vaccinatieprogramma is om HPV-gerelateerde ziekte in het algemeen te voorkomen, kan een universele HPV-vaccinatie kosteneffectiever zijn.
Mogelijke implicaties voor de volksgezondheid
Verondersteld wordt dat preadolescenten meer baat bij en bescherming door het vaccin zullen hebben, aangezien HPV-vaccinatie doeltreffender is wanneer het wordt gegeven aan personen die naïef zijn voor de HPV-typen in het vaccin, en de immunogene respons sterker is waargenomen bij preadolescenten dan bij volwassenen. Personen met een hoger risico op HPV-infectie en ziekte, waaronder maar niet beperkt tot mensen met HIV en mannen die seks hebben met mannen, kunnen ook baat hebben bij vaccinatie, ondanks een mogelijk lagere werkzaamheid van het vaccin door een verhoogd risico op blootstelling aan HPV-typen in het vaccin of een lagere immuunrespons.
Voor vaccinatieprogramma’s vergt een universele (d.w.z. sekseneutrale) vaccinatiestrategie meer middelen, maar zal waarschijnlijk een veerkrachtigere bescherming van de kudde bieden bij een lagere vaccinatieopname. Het kan ook leiden tot een meer uitgesproken afname van HPV-virusprevalentie en -circulatie, en zou alle risicogroepen effectiever kunnen beschermen door een meer billijke toegang tot directe bescherming te bieden.
Een HPV-vaccinatie van alleen vrouwelijke preadolescente meisjes is waarschijnlijk kosteneffectiever bij de huidige vaccinkosten, maar beschermt mannen die seks hebben met mannen niet voldoende. Het is minder rechtvaardig en minder bestand tegen plotselinge dalingen in de vaccinopname.
Als de vaccinatieopname lager is in specifieke bevolkingssubgroepen (in termen van geografische regio, etniciteit, sociaaleconomische status en religie), kan het raadzaam zijn om middelen te kanaliseren naar het verhogen van de vaccinatieopname onder deze ondergevaccineerde groepen. Verschillende seksuele mengpatronen in elke bevolkingsgroep kunnen er namelijk toe leiden dat sommige minderheidsgroepen van de voordelen van de interventie worden uitgesloten (d.w.z. wanneer de seksuele partners hoofdzakelijk uit dezelfde bevolkingssubgroep worden gekozen). Het richten op dergelijke groepen is een optie om te overwegen om gelijke toegang te waarborgen en de effectiviteit van het HPV-vaccinatieprogramma te verbeteren.
Lopende studies zullen bewijs leveren voor bepaalde geïdentificeerde leemten in het onderzoek naar HPV-vaccinatie en aanvullingen en updates van deze richtsnoeren mogelijk maken.