Schuimurine

In het algemeen hebben eiwitten of polypeptiden amfifiele eigenschappen die kunnen functioneren als een oppervlakte-actieve stof en schuim kunnen vormen in de urine. Anderzijds hebben bepaalde vrije aminozuren deze eigenschap gemeen en kunnen zij mogelijk ook bijdragen tot schuimvorming. Het klassieke voorbeeld hiervan is aminoacidurie, die kan worden waargenomen bij het Fanconi syndroom. Onder deze aminozuren zijn methionine en tyrosine, die beide sterke amfifiele eigenschappen hebben, en patiënten met het Fanconi syndroom kunnen aanzienlijke hoeveelheden van deze aminozuren in de urine uitscheiden, meer dan 500 mg in 24 uur (3). Aminoacidurie komt ook vaak voor bij verschillende aandoeningen met proximale tubulaire disfunctie zoals gezien wordt bij de ziekte van Dent (4), de ziekte van Wilson (5), cadmium toxiciteit (6), en multiple myeloma, en is beschreven bij personen met een SLC5A2 mutatie die codeert voor SGLT2 (7). Het is slechts onze voorspelling, zonder uitvoerig door observatie te zijn gevalideerd, dat personen met dergelijke aandoeningen de potentie hebben om schuimende urine te vormen, ook al zal een dipstick negatief zijn voor albuminurie. Het valt nog te bezien of het ruimere gebruik van de SGLT2-remmers de incidentie van schuimurine zal doen toenemen.

Fosfolipiden, een bestanddeel van de lipidenbilagen van celmembranen, zijn ook amfifiel. Het is niet onredelijk om te verwachten dat gescheurde cellen die membraanfosfolipiden afgeven in de urine, zoals bij microscopische hematurie en/of pyurie zonder proteïnurie, kunnen bijdragen aan de vorming van urineschuim.

Om dit onderwerp breder aan te pakken, doorzochten wij de humane metaboloomdatabase (HMDB) op zoek naar metabolieten in menselijke biospecimens met amfifiele eigenschappen (8). Onze zoekopdracht gedefinieerd een totaal van 88 metabolieten gedetecteerd in het menselijk lichaam afscheidingen waarvan er 16 werden gedetecteerd in de menselijke urine zoals weergegeven in figuur 1. Vijftien van deze metabolieten zijn primaire of secundaire galzouten en één is een vetzuurester. Het gehalte van deze metabolieten in de menselijke urine kon niet worden vastgesteld. Het is van belang erop te wijzen dat deze stoffen met amfifiele eigenschappen in normale urine aanwezig zijn, hetgeen de neiging van sommige personen zou kunnen verklaren om bij het urineren een enkele schuimlaag te vormen, vooral als de urine geconcentreerd is. Verwacht wordt dat personen met cholestase een overmaat van de meeste van deze metabolieten in hun urine kunnen hebben, wat bijdraagt tot schuimvorming. Bovendien kunnen laxeermiddelen die de galstroom naar de twaalfvingerige darm stimuleren (cholagoog) of de productie van gal door de lever stimuleren (choleretisch) mogelijk de galzoutuitscheiding in de urine verhogen nadat ze uit de enterohepatische circulatie zijn ontsnapt. Personen met darmbacteriële overgroei kunnen een overmatige hoeveelheid glycocholzuur en glycoursodeoxycholzuur hebben, terwijl personen met carnitinepalmitoyltransferase 2-deficiëntie en coeliakie een overmaat L-palmitoylcarnitine in hun urine kunnen uitscheiden. Er wordt voorspeld dat dergelijke aandoeningen met een relatieve overmaat aan galzouten mogelijk de oorzaak kunnen zijn van urine schuimvorming in afwezigheid van proteïnurie.

Als subjectieve ervaring is schuimende urine een zeer variabel fenomeen, moeilijk te kwantificeren en niet gerefereerd, maar blijft een vrije test en een spontane klacht die niet genegeerd mag worden. Slechts ongeveer een derde van de patiënten die deze klacht hebben, zal uiteindelijk een abnormale proteïnurie blijken te hebben, zodat de meeste gevallen van schuimende urine onverklaard blijven. De aanwezigheid van abnormale (overmatige) hoeveelheden van de normaal aanwezige amfifiele stoffen in de urine (zoals bij cholestase) en de mogelijkheid van andere niet-geïdentificeerde stoffen met een soortgelijk chemisch karakter afkomstig van bepaalde voedingsmiddelen of geneesmiddelen kunnen dit verschil verklaren. Dipsticks kunnen overflow vrije lichte keten proteïnurie missen in monoklonale gammopathieën, dus als schuimende urine van recent begin een hoofdklacht is, en de dipstick is negatief of spoort op voor albuminurie, zouden wij adviseren een urine proteïne-creatinine ratio uit te voeren omdat een urine albumine-creatinine ratio ontoereikend zou zijn. Aandoeningen die meer dan de gebruikelijke galzoutconcentraties in de urine kunnen hebben, zouden andere mogelijke oorzaken van dit fenomeen kunnen zijn. Wij moedigen clinici aan om schuimende urine vooral te benadrukken bij hun patiënten die lijden aan een recidiverende glomerulaire ziekte of die lid zijn van families met bepaalde genetische nieraandoeningen, om een vroege detectie van respectievelijk een ziekteherval of een vroege diagnose te vergemakkelijken, wat een grote invloed kan hebben op het resultaat. Een beter begrip van dit fenomeen wordt verwacht wanneer metabolomische profilering van de urine een aanvulling wordt op bestaande klinische en laboratoriumdiagnostische modaliteiten die de mogelijkheid zullen hebben om een verscheidenheid van stoffen in de urine met amfifiele eigenschappen aan het licht te brengen. Met het huidige inzicht en de beschikbare kennis raden wij niet aan om schuimende urine te onderzoeken bij patiënten die geen proteïnurie hebben. Er is zeker veel ruimte voor meer onderzoek om schuimende urine beter te begrijpen.

• Copyright © 2019 van de American Society of Nephrology