De beet van een bruine kluisspin (Loxosceles reclusa) komt bij ons niet vaak voor, maar het is belangrijk om deze in de differentiële diagnose van cellulitis op te nemen omdat de ontwikkeling ervan fataal kan zijn. Wij presenteren een geval van septische necrose van het onderste lidmaat secundair aan een beet van een bruine recluse spin in onze omgeving.
Mannetje, 43 jaar, zonder voorgeschiedenis van belang, bezocht de spoeddienst met pijn in de rechtervoet, samen met tekenen van Celsus, na een beet van een spinachtige in de voorgaande 48 uur, geassocieerd met koorts, misselijkheid, braken, gewrichtspijn, hoofdpijn en donkere urine. Lichamelijk onderzoek: 38°C, cholurische urine, andere vitale functies normaal. Papuleuze laesie in de interdigitale plooien van de 4de en 5de tenen van de rechtervoet geassocieerd met beginnende cellulitis op het dorsum van de voet (fig. 1). CBC: 29.720 leukocyten/μl (85% polymorfonucleair); CRP: 14,7; lactaat: 1,1; CPK: 138; ureum: 32; creatinine: 0,98; alle andere parameters normaal. Röntgenfoto van de borst normaal. Echo-Doppler van de onderste ledematen normaal. Hij werd opgenomen voor behandeling met antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur) en lokale behandeling (hoger gelegen ledemaat, lokale koude, compressie). Na 24 uur ontwikkelt de cellulitis zich aan de voorzijde en omsluit het been volledig op de 4e dag. Vervolgens verschijnt een grote flycteen die het dorsale deel van de voet bedekt met een oppervlakte van ongeveer 15×5 cm met necrose van de huid en het subcutane celweefsel, vergezeld van lymfangitis (fig. 2). Het spectrum werd uitgebreid met vancomycine, met een langzame maar gunstige analytische en klinische evolutie, met een geleidelijke afname van de cellulitis, en ontslag op de 12e dag. Bij latere onderzoeken was hij asymptomatisch, met behoud van kracht en mobiliteit.
De bruine kluisspin (Loxosceles reclusa) is een giftige spin, ook wel vioolspin of fiddler spin genoemd, omdat ze fotofoob zijn en hun kop de vorm heeft van een vioolkopje. Hoewel het een spin is die oorspronkelijk uit de Verenigde Staten komt1,2 , lijkt ze zich aan onze omgeving te hebben aangepast, zoals in Sevilla is gebeurd, waar zich verschillende gevallen van beten hebben voorgedaan3 waar onze patiënt werkzaam was.
Het klinisch beeld is veelomvattend, en de patiënt kan asymptomatisch zijn, of lokale verschijnselen vertonen in het gebied van de beet, of systemische repercussies hebben met nierfalen1,2. Pijn treedt op in de eerste uren en neemt geleidelijk toe in intensiteit, gepaard gaande met pruritus en erytheem. Binnen 24 uur na de steek verschijnt een erythemateuze, paarsachtige “ring”-zone rond de steek4 die binnen 48-72 uur een ischemisch ulcus wordt, zoals bij onze patiënt het geval was. Deze ischemische ulcera kunnen een grote lengte bereiken, er zijn gevallen met een doorsnede tot 30 cm, en vereisen gewoonlijk chirurgisch debridement en soms huidtransplantatie5. Er zij op gewezen dat de ernst van de huidletsels niet correleert met de ontwikkeling van systemische toxiciteit.
Het anafylactische beeld dat door het gif wordt veroorzaakt, wordt loxoscelisme genoemd, dat, indien ongecontroleerd gelaten, kan leiden tot systemisch falen (14% van de gevallen)6. De meest voorkomende systemische symptomen zijn: koude rillingen, pruritus, malaise, koorts, misselijkheid, gepaard gaande met leukocytose en soms hemolyse7. Minder vaak komen geelzucht, nierfalen, toevallen, hematurie, gedissemineerde intravasculaire stolling, septische shock en, in zeldzame gevallen, overlijden voor, wat vaker voorkomt in de pediatrische leeftijdsgroep7.
De diagnose is zuiver klinisch, gebaseerd op een combinatie van tekenen, symptomen en een goede anamnese van de patiënt, aangezien er geen laboratoriumtest is om de aandoening vast te stellen.
De behandeling van de wond bestaat uit plaatselijke verbanden, het lidmaat hoog houden, pijnstillende behandeling, antihistaminica, tetanusvaccinatie indien niet naar behoren gevaccineerd, en behandeling met antibiotica1. Het gebruik van corticosteroïden is controversieel, terwijl er groepen zijn die er voorstander van zijn, anderen denken dat het de progressie of ontwikkeling van necrotische laesies kan bevorderen. In geval van systemische toxiciteit zijn zij gebruikt om nierfalen8 en hemolyse te voorkomen. In ons geval gebruiken we geen corticosteroïden vanwege de klinische stabiliteit9-11. Chirurgische behandeling van necrotische ulcera wordt uitgevoerd in de stabiele fase, zonder cellulitis en nooit in het beginstadium, omdat vroegtijdig chirurgisch debridement van necrotische ulcera in verband kan worden gebracht met verergering van de ulcera en functionele beperking van het getroffen ledemaat12.
Andere lokale maatregelen zijn het gebruik van hyperbare zuurstof9,13-15, nitroglycerinepleisters16 en negatieve-druktherapie5 omdat is aangetoond dat dit de grootte van necrotische ulcera vermindert door de vorming van collageen en fibroblasten in het ulcus te vergroten.
Wat de behandeling van systemische verschijnselen betreft, is nauwlettend toezicht op de intensive care afdeling met seriële bloedtesten aanbevolen wegens het risico van trombocytopenie, hemolyse, leukocytose en hemoglobinurie; indien deze gegevens aanwezig zijn, is intense volumevervulling geïndiceerd om nierfalen te voorkomen. Moleculair-biologische behandelingen verkeren nog in een experimenteel stadium17 , maar het is niet uitgesloten dat in de toekomst een tegengif tegen het gif van Loxosceles reclusa zal worden ontwikkeld.
Wij concluderen dat een beet van een bruine recluse spin moet worden vermoed bij aanwezigheid van cellulitis na een beet, waarbij anamnese van vitaal belang is voor de diagnose, aangezien loxosceles dodelijk kan zijn aangezien er geen specifieke behandeling voor bestaat.
Belangenverstrengeling
Wij verklaren dat wij geen belangenverstrengeling hebben.
Wij verklaren dat wij geen belangenverstrengeling hebben.