Successful Conservative Treatment of Traumatic Intraperitoneal Bladder Rupture in a Child: A Case Report

Abstract

De urineblaas wordt beschermd door de bekkenbeenderen en is daardoor een plaats die minder gevoelig is voor letsel door externe krachten dan andere organen. Aangezien de botten van kinderen nog niet volledig ontwikkeld zijn, is het risico van letsel aan de blaas door uitwendig geweld groter bij kinderen dan bij volwassenen. Bekkenfracturen veroorzaken vaak een blaasruptuur, evenals sterke externe krachten wanneer de blaas wordt gevuld. Blaasruptuur wordt gecategoriseerd als extraperitoneaal of intraperitoneaal, en de behandeling verschilt tussen de twee. Extraperitoneaal letsel geneest meestal na drainage alleen, terwijl intraperitoneaal letsel meestal een chirurgische ingreep vereist, zoals een combinatie van chirurgische reparaties en drainage. In dit artikel beschrijven wij een pediatrisch geval van intraperitoneale blaasruptuur die met succes werd behandeld zonder chirurgische reparatie (d.w.z. met alleen drainage via een intraperitoneale buis en een urethrale katheter). Ons rapport suggereert dat niet-operatieve behandeling een optie is voor pediatrische patiënten met intraperitoneale blaasruptuur als aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan.

© 2019 The Author(s). Uitgegeven door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Blaasletsels worden meestal veroorzaakt door stomp trauma opgelopen bij verkeersongevallen en zelden door penetrerend trauma zoals steekwonden . Blaasruptuur wordt geclassificeerd als extraperitoneaal of intraperitoneaal op basis van de vorm van de ruptuur. Extraperitoneale blaasruptuur (70-90%) komt vaker voor dan intraperitoneale blaasruptuur (15-25%) en beide typen samen (5-12%) . Afschuifkracht op de blaas als gevolg van bekkenbreuken is de belangrijkste oorzaak van extraperitoneale ruptuur , terwijl een plotselinge toename van de intra-abdominale druk als gevolg van een stomp trauma de belangrijkste oorzaak is van intraperitoneale ruptuur, die meestal optreedt ter hoogte van de blaaskoepel . Extraperitoneale en intraperitoneale blaasrupturen worden verschillend behandeld. Hoewel intraperitoneale blaasruptuur gewoonlijk chirurgische procedures vereist , melden wij hierin een pediatrisch geval van intraperitoneale blaasruptuur met succes behandeld via een niet-operatieve procedure.

Zaakverslag

Een 3-jarige jongen zonder medische voorgeschiedenis raakte gewond bij een verkeersongeval en werd naar een eerstelijnsziekenhuis vervoerd. Fracturen van het rechter darmbeen en schaambeen werden gediagnosticeerd en conservatief behandeld tijdens de ziekenhuisopname. Op dag 2 na het ongeval werd de patiënt naar ons ziekenhuis overgebracht wegens urineretentie, abdominale distensie en vermoedelijk blaasletsel op contrast-verrijkte computertomografie (CT). Slaperig bewustzijn (Glasgow Coma Scale 14, E3V5M6) en tachypneu (ademhalingsfrequentie 36 ademhalingen/min) werden geconstateerd. De oxygenatie was licht verminderd, met een SpO2 niveau van 94% op zuurstof van 10 L/min. De bloeddruk was 131/76 mm Hg, en de hartslag 130 slagen/min. Lichamelijk onderzoek toonde een aanzienlijke abdominale distensie, en arteriële bloedgasanalyse toonde metabole acidose (pH 7,26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16,2 mEq/L). Bij laboratoriumtests waren de volgende waarden boven normaal: aantal witte bloedcellen (14.800/μL), protrombinetijd/internationale genormaliseerde ratio (1,27), partiële tromboplastinetijd (27,8 s), C-reactief proteïne (1,9 mg/dL), afbraakproduct van fibrine (11,9 μg/mL), en D-dimeer (5,3 μg/mL) niveaus. Op de CT waren bilaterale pulmonale atelectase, breuken van het rechter darmbeen en schaambeen, en contrastvloeistoflekkage uit de urineblaas zichtbaar (Fig. 1). Er werd geen duidelijk orgaanletsel, anders dan een intraperitoneale blaasruptuur die laparotomie vereiste, met CT herkend. Cystografie met behulp van een urethrale katheter toonde letsel van de blaaskoepel (fig. 2).

Omdat de patiënt zich met slaperig bewustzijn, tachypneu en tachycardie presenteerde, werd er een tracheale intubatie uitgevoerd. Tegelijkertijd werd een 10-Fr siliconen katheter (Becton, Dickinson and Company) ingebracht als urethrale katheter onder röntgendoorlichting zonder weerstand. Onmiddellijk na de katheterisatie werd 100 mL hematurische urine afgevoerd. Vervolgens werd gedurende ongeveer 1 uur geen hematurie waargenomen. Abdominale drainage werd uitgevoerd met een 8-Fr polyurethaan varkensstaartkatheter (CREATE MEDIC Inc.). De hoeveelheid abdominale drainage via een intraperitoneale buis bereikte 1.100 mL en de abdominale zwelling en metabole acidose begonnen te verdwijnen. Aangezien de drainage effectief was uitgevoerd tijdens de katheterinbrenging op dag 3 na het letsel, werd de patiënt gesaneerd van de beademing en werd tracheale extubatie uitgevoerd. Op dag 5 na het letsel werd de abdominale drainagekatheter verwijderd na bevestiging dat de drainagesnelheid <5-10 mL/uur was geworden. Op dag 12 na het letsel werd de urethrale katheter verwijderd na cystografie en toonde geen lekkage van contrastmiddel. Op dag 13 na het letsel werd de patiënt teruggebracht naar het ziekenhuis voor bedrust totdat de bekkenbotbreuken waren genezen.

Discussie

In dit artikel melden we een pediatrisch geval van traumatische intraperitoneale blaasruptuur met bekkenfractuur die succesvol werd behandeld via conservatieve behandeling zonder chirurgische reparatie.

Extraperitoneale blaasruptuur geneest meestal na urethrale katheterisatie alleen. Alleen in specifieke gevallen, zoals die met botfragmenten, rectale perforatie, ernstige hematurie, of gecombineerde letsels die laparotomie vereisen, is chirurgische reparatie nodig. Intraperitoneale blaasruptuur daarentegen wordt gewoonlijk operatief hersteld via laparotomie en urethrale drainage wegens de lage spontane genezingsgraad en het hoge risico op peritonitis, acidose en pseudo-renaal falen met daaruit voortvloeiend een verstoring van het elektrolytenevenwicht.

Er zijn veel rapporten over de succesvolle conservatieve behandeling (d.w.z, urethrale katheterisatie alleen of in combinatie met percutane drainage katheterisatie) van iatrogene intraperitoneale blaasruptuur. Mulkey en Witherington meldden een geval van blaastumor, en Richardson en Leadbetter meldden een geval van cervicaal carcinoom bij een volwassen patiënt. Osman et al. presenteerden vier pediatrische gevallen van intraperitoneale blaasruptuur met conservatieve behandeling die een aanzienlijk korter ziekenhuisverblijf hadden (3-11 dagen) dan gevallen met chirurgische reparatie (6-23 dagen). Er zijn ook case-reports van succesvolle conservatieve behandeling van traumatische intraperitoneale blaasruptuur bij volwassen patiënten. Hayakawa et al. presenteerden een geval van stompe traumatische intraperitoneale blaasruptuur en ernstige bekkenfractuur, waarvoor transkatheter arteriële embolisatie en botfixatie nodig waren. In deze gevallen was chirurgisch herstel voor intraperitoneale blaasrupturen niet nodig, behalve bij patiënten met andere abdominale orgaanletsels. Conservatieve behandeling werd geacht minder waarschijnlijk te hebben geleid tot infectieuze gevolgen en bijkomende bloedingen. Geng et al. meldden ook een geval van intraperitoneale blaasruptuur zonder chirurgische reparatie met gebruik van de urethrale katheter alleen. Aangezien de incidentie van letsel aan de lagere urinewegen in combinatie met een bekkenfractuur lager is bij kinderen (1%) dan bij volwassenen (10-25%), is het mogelijk dat pediatrische patiënten zich in vergelijking met volwassen patiënten eerder zullen aanpassen aan een conservatieve behandeling zonder chirurgische reparaties. Tabel 1 presenteert vier gevallen van stomp trauma bij pediatrische patiënten met traumatische intraperitoneale blaasruptuur met conservatieve behandeling. Niet-operatieve behandeling van traumatische intraperitoneale blaasruptuur is aangewezen in de volgende omstandigheden: (1) geen orgaanletsel dat laparotomie vereist, (2) beschikbaarheid van adequate drainage, en (3) geen complicaties zoals peritonitis. Samenvattend, conservatieve behandeling zonder laparotomie zou een optionele behandeling kunnen worden voor intraperitoneale blaasruptuur als aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Onze patiënte had een traumatische intraperitoneale blaasruptuur die gepaard ging met bekkenfracturen, maar er werd geen letsel aan andere organen vastgesteld. Bovendien waren zowel urethrale als abdominale drainage uiterst effectief voor intravesicale decompressie zonder infectie en interventionele complicaties. Onze patiënt was mogelijk genezen door alleen conservatieve therapie zonder chirurgische reparatie, omdat gelukkig aan deze voorwaarden werd voldaan.

De eerder genoemde discussies waren echter alleen gebaseerd op case series die weinig gevallen bevatten. Bovendien vonden wij geen bewijs voor verschillen in de incidentie van peritonitis en het sterftecijfer in vergelijking tussen conservatief beheer en chirurgische reparaties. Bovendien, hoewel patiënten met blaasruptuur een hoog sterftecijfer hebben, is nauwkeurige observatie van de toestand van de patiënten essentieel om tijdige veranderingen in de behandeling mogelijk te maken, met inbegrip van het uitvoeren van chirurgische procedures indien conservatief beheer wordt gekozen.

Erkenning

Wij danken dr. Daiji Takamoto (Afdeling Urologie en Niertransplantatie, Yokohama City University Medical Center) voor het verlenen van medische ondersteuning als uroloog.

Statement van ethiek

Deze studie werd goedgekeurd door onze ethische commissie (Yokohama City University). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de ouders van de patiënt voor publicatie van dit case report.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te verklaren.

Funding Sources

De auteurs hebben geen financieringsbronnen.

Author Contributions

N. Yogo, C. Toida, en T. Muguruma conceptualiseerde en ontwierp de studie. Alle auteurs verzamelden en analyseerden de gegevens. N. Yogo en C. Toida schreven het manuscript. I. Takeuchi gaf technische ondersteuning en conceptueel advies. Alle auteurs hebben het uiteindelijke manuscript gelezen en goedgekeurd.

Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of major bladder trauma. Radiographics. 2000 Sep-Oct;20(5):1373-81.

Externe bronnen

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, Descotes J, Heyns CF, McAninch JW, et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int. 2004 May;93(7):937-54.

Externe bronnen

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Peters PC. Intraperitoneale ruptuur van de blaas. Urol Clin North Am. 1989 May;16(2):279-82.

Externe bronnen

• Pubmed/Medline (NLM)

Hochberg E, Stone NN. Blaasruptuur geassocieerd met bekkenfractuur als gevolg van een stomp trauma. Urology. 1993 Jun;41(6):531-3.

Externe bronnen

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)