Schildklierpijn komt meestal overeen met subacute thyreoïditis (SAT), gekenmerkt door sterk verhoogde ontstekingsmarkers, matige thyrotoxicose, geen isotopische uptake, en incidentele systemische betrokkenheid. Deze mogelijk virale aandoening reageert meestal snel en volledig op orale corticosteroïden.1 Andere minder vaak voorkomende oorzaken van schildklierpijn zijn intranodulaire bloeding, infectieuze thyroiditis, Riedel thyroiditis, en snel groeiende maligniteiten zoals lymfomen en anaplastische carcinomen.2
Hashimoto’s thyroiditis wordt gekenmerkt door intraglandulaire lymfocytaire infiltratie die resulteert in hypothyreoïdie, en wordt soms voorafgegaan door een hyperfunctionele fase. Serologisch vertonen patiënten met thyreoïditis van Hashimoto positieve anti-thyroïde peroxidase (TPO) en anti-thyroglobuline antilichamen, met negativiteit voor TSH-receptor stimulerende stoffen die de ziekte van Graves kenmerken, hoewel de aandoening soms gepaard kan gaan met oog- en huidveranderingen zoals die worden gezien bij de ziekte van Graves. Hyperesthesie van de schildklier als reactie op palpatie komt vaak voor in de vroege ontstekingsstadia van de ziekte, en gaat in geïsoleerde gevallen gepaard met beperkende pijn. Deze aandoening wordt pijnlijke thyreoïditis van Hashimoto (PHT) genoemd. Dergelijke presentaties zijn meestal zelfbeperkend en reageren op orale corticosteroïden. In sommige gevallen reageren getroffen patiënten ook op het begin van een thyroxinetherapie. Een terugval bij afbouw van de corticosteroïdenbehandeling of een gebrek aan respons op de therapie leidt soms tot de indicatie van chirurgie om het probleem op te lossen.3,4
Wij presenteren twee patiënten met PTH die, na mislukte orale therapie, intrathyreoïdale triamcinolon-injecties kregen, met een uitstekende respons. Beide patiënten gaven hun uitdrukkelijke toestemming voor de publicatie van deze mededeling.
Zaak 1: Een 36-jarige vrouw met contactdermatitis aan nikkel en PABA werd in januari 2015 doorverwezen vanwege pijn in de regio van de schildklier. Haar zus en vader hadden auto-immuun hypothyreoïdie. De patiënte had gedurende de voorgaande 9 maanden een gevoeligheid van variabele intensiteit in de regio ervaren en verstrekte een echografierapport dat thyreoïditis van rechtszijdige predominantie aangaf, met fragmentarische hypoechogene zones in het klierparenchym. Er werd een stevige en gevoelige asymmetrische graad I struma gepalpeerd. De TSH-concentratie was 3,66μIU/ml (normaal:
mm in het eerste uur. Na twee maanden orale prednison dosering afgebouwd van 30mg/dag, zonder verbetering, werd de behandeling gestart met l-thyroxine tot 88μg/dag, met TSH 6,57μIU/ml, anti-TPO antilichamen >600IU/ml (n34) en C-reactief proteïne 0,10mg/dl. De patiënte vertoonde progressieve verbetering, met lange intervallen tussen slechts minimale symptomen, totdat de ongemakken na 2 jaar terugkeerden ondanks adequate TSH-spiegels (1,23μIU/l), en geen relevante ultrasonografische veranderingen. Behandeling met intraglandulaire corticosteroïden werd voorgesteld en aanvaard, en in april 2017 infiltreerden we 40mg triamcinolone acetonide (Trigon Depot®, Bristol-Myers-Squibb) verdund in 2ml fysiologische zoutoplossing, met een 21G intramusculaire naald, waarbij we de oplossing verdeelden in beide schildklierkwabben, in de ultrasonografische thyreoïditisgebieden. De symptomen verbeterden een week na de injectie, zonder bijwerkingen, en na 6 maanden was de patiënte vrijwel asymptomatisch, met normale TSH-spiegels, dezelfde dosis vervangingstherapie, en verminderd schildkliervolume bij palpatie.
Zaak 2: Een 47-jarige vrouw consulteerde in december 2016 afkomstig uit een ander centrum, vanwege toenemende schildklierpijn gedurende de voorgaande 6 maanden, met af en toe oorpijn en verergering bij het spreken. Ze werkte als lerares. De patiënte was 8 jaar eerder gediagnosticeerd met primaire auto-immuun hypothyreoïdie en kreeg vervangingstherapie met l-thyroxine, met adequate controle (TSH: 0,84). Haar dochter had eosinofiele oesofagitis. De aandoening was in haar referentiecentrum geïnterpreteerd als overeenkomend met SAT, ondanks een ESR van 3 mm in het eerste uur en een fijne naald aspiratie biopsie die lymfocyten infiltratie aantoonde. Zij was behandeld met niet-steroïdale ontstekingsremmers en vervolgens met prednison, verminderd tot 45 mg per dag, zonder verbetering. De patiënte had ook een hoge dosis omeprazol gekregen vanwege de mogelijkheid van peptische reflux. Zij presenteerde een echografisch rapport met duidelijke hypoechogeniciteit en overvloedige panlobulaire vascularisatie. Behandeling met intrathyroïdale corticosteroïden werd voorgesteld. Wij dienden 40 mg triamcinolone acetonide toe onder echografische begeleiding en met dezelfde techniek als bij de vorige patiënte (Fig. 1). De pijn nam binnen een week duidelijk af, met een resterend ongemak wanneer zij haar stem forceerde. Op verzoek van de patiënte werd na drie maanden een tweede infiltratie verricht met dezelfde techniek, en 6 en 12 maanden na de eerste werden nog twee injecties verricht. Alle injecties werden goed verdragen. Na de derde injectie meldde de patiënte volledige verlichting. Na 5 maanden keerde het ongemak echter terug, zij het met een mildere intensiteit en alleen in de linkerkwab. Daarom werd besloten tot een vierde infiltratie. Na 5 maanden bleef de patiënt asymptomatisch en was hij terug aan het werk. Bij echografie werd een atrofische schildklier vastgesteld.
Echografie van de schildklier waarop de rechterkwab met globale hypoechogeniciteit te zien is en de 21G naald die gebruikt is voor de intraglandulaire infiltratie van triamcinolone.
De eerste meldingen van intraglandulaire toediening van corticosteroïden dateren van 1974,5 en meer dan 30 jaar later werd het gebruik ervan beschreven bij het verminderen van het volume van struma’s van verschillende oorsprong.6,7 Bij schildklier auto-immuunziekte worden corticosteroïden zowel systemisch als lokaal gebruikt om Graves’ oftalmopathie te behandelen, en hetzij topisch hetzij in de vorm van lokale injecties om pretibiale schildklier dermopathie te behandelen.8 De injectie van 14 doses dexamethason in elke klierkwab over een periode van drie maanden heeft een significante daling van het terugvalpercentage van de ziekte van Graves aangetoond,9 hoewel het gebruik ervan niet wijdverspreid is geworden, misschien vanwege de agressieve aard van het behandelingsprotocol. De behandeling van PHT is belangrijk vanwege de invloed ervan op de kwaliteit van leven van de patiënt, aangezien spraak de symptomen verergert door verplaatsing van de klier. In sommige gevallen, zoals bij onze tweede patiënt (een lerares), kan dit problemen op het werk veroorzaken. Thyroïdectomie is de standaardoptie wanneer medicamenteuze therapie met thyroxine en/of orale corticosteroïden faalt.10 De intrathyroïdale infiltratie van triamcinolon werd in onze beide gevallen doeltreffend bevonden, met een progressieve respons op vier doses in het ernstigste geval. Voor zover wij weten, is dit nog niet eerder gepubliceerd. Opmerkelijk bij de eerste patiënt was de sterke associatie met auto-immuunziekte, wat wijst op een krachtige immuunactivering. Eveneens opmerkelijk bij de tweede patiënt was het begin van de pijn na 8 jaar hypothyreoïdie, waardoor de aandoening aanvankelijk werd aangezien voor SAT.
Concluderend bieden wij een nieuw therapeutisch alternatief voor pijnlijke Hashimoto’s thyreoïditis, waar chirurgie tot op heden het enige alternatief is wanneer andere behandelingsopties falen.