Focus on Screens gaat in op de interpretatie van de resultaten van drugstests in urine.
Illegaal drugsgebruik wordt gedefinieerd als het gebruik van marihuana, cocaïne, heroïne, hallucinogenen, inhaleermiddelen, of het niet-medisch gebruik van voorgeschreven psychotherapeutica (pijnstillers, kalmerende middelen, stimulerende middelen en kalmerende middelen op recept). Volgens gegevens die in 2012 door de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) zijn vrijgegeven, hebben bijna 23 miljoen Amerikanen van 12 jaar of ouder in de afgelopen maand deelgenomen aan illegaal drugsgebruik.1,2 Dat komt overeen met 8,7% van de bevolking, waardoor het een belangrijk volksgezondheidsprobleem in de Verenigde Staten is.2
Geneesscreening op drugs is een klinisch hulpmiddel dat de veiligheid op de werkplek kan verbeteren, de medicatietrouw van patiënten kan bewaken en misbruik van drugs (illegaal en op recept) en misbruik van voorgeschreven medicatie kan opsporen. Omdat aan drugstesten persoonlijke, beroepsmatige en juridische implicaties zijn verbonden, moeten pijnspecialisten en eerstelijnszorgartsen vertrouwen hebben in hun vermogen om de resultaten van urinedrugstesten te interpreteren, zodat ze adequaat kunnen reageren om de klinische resultaten te optimaliseren.3,4 Bij het beoordelen van medicatietrouw zijn er twee gebieden van cruciaal belang: het ene is de detectie van een niet-voorgeschreven geneesmiddel, een onverwachte metaboliet of een illegale stof; het andere is een vals-negatief resultaat. Adherentie kan worden gemaskeerd door verdunde urine, ingenomen hoeveelheid, tijd sinds de laatste dosis, of de detectieniveaus van het laboratorium.3-5 Negatieve resultaten in een verdund urinemonster kunnen leiden tot een verkeerde interpretatie van de resultaten. In situaties waarin mensen proberen de opsporing van bepaald drugsgebruik te omzeilen, kunnen urinesubstitutietechnieken en -apparaten geraffineerd zijn en moeilijk op te sporen. Het internet biedt een schat aan informatie over technieken om een standaard drugstest te “passeren”. Deze internetsites bieden alles van algemeen advies tot specifieke producten die ontworpen zijn om detectie van drugs in de urine van de gebruiker te voorkomen. Er zijn in principe drie categorieën van dergelijke producten: a) verdunnings- en reinigingsproducten, b) urineadditieven, en c) synthetische urinevervangers.4,5 Zowel in de klinische setting als voor federale drugstests op de werkplek vormt het gebruik van deze methoden om gereguleerde stoffen in urinemonsters te maskeren een voortdurende uitdaging voor drugsscreening.2,6,7 Om deze pogingen tegen te gaan, verplicht SAMHSA het testen van creatinine, het soortelijk gewicht (SG) en de pH van alle urinemonsters om de specimenvaliditeit te verifiëren.5
Specimenvaliditeitstesten zijn een belangrijk onderdeel van elke urine-drugstest. Het verschaft clinici essentiële informatie over de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de resultaten van drugstests, en dat het ingediende specimen een geldig menselijk urinemonster is. Hoewel het testen van de specimenvaliditeit niet gestandaardiseerd is bij het gebruik van in-office point-of-care drugstesten, beschikken laboratoria die gespecialiseerd zijn in het testen van urinedrugs vaak over protocollen voor het testen van de specimenvaliditeit en hebben ze toxicologen in dienst die kunnen helpen bij de interpretatie van het rapport.7 Voor de arts die zich zorgen maakt over drugsmisbruik of niet-naleving, kunnen deze specimen validiteitstests ook wetenschappelijke resultaten opleveren die, indien gekoppeld aan andere indicatoren (bijv. onjuiste pillentellingen, verdacht gedrag, klinische symptomen), kunnen helpen bij het op gang brengen van een gesprek over mogelijk drugsmisbruik, verkeerd medicatiebeheer of misbruik van voorgeschreven geneesmiddelen.
Creatinine
Creatinine wordt van nature aangetroffen in de urine. Het wordt geproduceerd door de afbraak van spierweefsel en via de nieren uit het lichaam verwijderd. Creatinine is gewoonlijk aanwezig tussen 20 en 400 mg/dL. Een creatininespiegel buiten deze waarden kan het gevolg zijn van een overmatige vochtinname, nierfalen, een dieet of een aantal andere medische aandoeningen of factoren.
Specifieke zwaartekracht
SG is een meting van de dichtheid van een vloeistof vergeleken met de dichtheid van water. Het meet de concentratie van opgeloste deeltjes in het monster. Verlaagde SG-waarden kunnen te wijten zijn aan een overmatige vochtinname, nierfalen, diabetes insipidus, en een hele reeks andere factoren. Verhoogde SG-waarden kunnen het gevolg zijn van uitdroging, nierdisfunctie en andere medische factoren, waaronder een verhoogde afscheiding van antidiuretisch hormoon, die het gevolg kan zijn van stress, trauma en sommige geneesmiddelen.8
pH
De pH-waarde bepaalt de zuurgraad of alkaliteit van het monster. Urine pH-waarden liggen meestal tussen 4,5 en 9,0. Het is mogelijk dat de pH-waarde van urinemonsters tot 9,5 is verhoogd als gevolg van slechte bewaaromstandigheden, zoals een verhoogde temperatuur.8 Een extreem hoge of lage pH-waarde kan een aanwijzing zijn dat er met een monster is geknoeid of dat er sprake is van vervalsing.
Gecombineerd worden creatinine, SG en pH gebruikt om urinemonsters te valideren. Alle drie deze belangrijke criteria moeten binnen het bereik van normale menselijke urine vallen om een urinemonster als geldig te kunnen beschouwen. Categorieën van ongeldige monsters worden hier gepresenteerd.
Verdunde monsters
Stalen met een creatinine >2,0 en <20 mg/dL en een SG >1,0010 en <1,0030 worden gerapporteerd als verdund. Een verdund specimen is een urinemonster met creatinine- en SG-waarden die lager zijn dan verwacht voor menselijke urine.8 Verdunning kan het gevolg zijn van vele factoren, waaronder inname van grote hoeveelheden water, een medische aandoening of medicatie, of het toevoegen van water/vloeistof aan een monster. Het feit dat een monster (om welke reden dan ook) verdund is, kan van invloed zijn op de mogelijkheid om in het monster aanwezige drugs op te sporen. Tabel 1 toont een rapport dat een verdund monster weergeeft.
Substituted Specimen
Stalen met een creatinine <2,0 mg/dL en een SG <1,0010 en >1,0200 worden gerapporteerd als gesubstitueerd. Een gesubstitueerd specimen is een urinemonster met creatinine- en SG-waarden die zo verlaagd of zo afwijkend zijn dat ze niet consistent zijn met normale menselijke urine.9
Vervuild specimen
Stalen met een pH <3,0 of >11,0 worden gerapporteerd als vervuild. Een versneden specimen is een urinemonster dat een stof bevat die geen normaal bestanddeel van urine is of een specimen dat een endogene stof bevat die niet in een normale fysiologische concentratie aanwezig is.9
Ongeldig specimen
Stalen met een creatinine <2,0 mg/dL en een SG >1,0010 en <1,0200 of met een pH >9,0 maar <11,0 worden als ongeldig gerapporteerd. Een urinemonster wordt als ongeldig geclassificeerd wanneer de creatinine- en SG-resultaten niet overeenstemmen, of wanneer de pH veel lager of hoger is dan gewoonlijk verwacht. Tabel 2 toont een rapport van een ongeldig monster.
Er zijn aanvullende tests die kunnen worden uitgevoerd in combinatie met de creatinine, SG, en pH monster validiteitstests. Een test op algemene oxidanten of specifieke oxidanten kan worden uitgevoerd om nadere informatie over de geldigheid van een urinemonster te verkrijgen. Enkele oxidanten die vaak worden gebruikt om te proberen de resultaten van een urinedrugstest te veranderen zijn bleekmiddel, nitraat, chromaat, jodaat en peroxidase. Met een positief resultaat voor oxidantwerking moet rekening worden gehouden bij de interpretatie van drugsresultaten. Oxidanten kunnen voor bepaalde drugs verlaagde niveaus of negatieve resultaten veroorzaken, hetzij door de aanwezigheid van de drug te maskeren, hetzij door de drug in het monster daadwerkelijk te vernietigen.
De temperatuur van een monster is ook een belangrijk kenmerk om op te letten. De temperatuur van een monster moet binnen 4 minuten na afname worden genomen en moet liggen tussen 90° F en 100° F. Een temperatuur die buiten dit bereik valt, suggereert geknoei met dat monster.
Conclusie
Zoals opgemerkt, hebben naar schatting 23 miljoen Amerikanen alleen al in de afgelopen maand illegaal drugsgebruik gepleegd.2 De overgrote meerderheid van deze mensen wil hun gebruik koste wat kost voor anderen verbergen. Dit vormt een aanzienlijke belemmering voor degenen die belang hebben bij de lichamelijke gezondheid en het emotionele welzijn van het individu. Naast de persoonlijke tol kan ook de maatschappelijke last aanzienlijk zijn. Gelukkig is het testen van drugs in urine een beproefd en gemakkelijk beschikbaar klinisch hulpmiddel om het illegale drugsgebruik van een individu objectief te beoordelen.
- Manchikanti L, Fellows B, Ailinani H, Pampati V. Therapeutisch gebruik, misbruik, en niet-medisch gebruik van opioïden: een tienjarig perspectief. Pain Physician. 2010;13(5):401-435.
- Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2011 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings. NSDUH-serie H-44, HHS-publicatienr. (SMA) 12-4713. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2012. http://www.samhsa.gov/data/nsduh/2k11results/nsduhresults2011.htm. Accessed April 2, 2013.
- Standridge JB, Adams SM, Zotos A. Urine drugscreening: een waardevolle kantoorprocedure. Am Fam Physician. 2010;81(5):635-640.
- Pesce A, West C, City KG, Strickland. Interpretation of urine drug testing in pain patients. Pijngeneeskunde. 2012;13:868-885.
- Substance Abuse and Mental Health Services Administration Center for Substance Abuse Prevention. Medical Review Officer Manual for Federal Agency Workplace Drug Testing Programs. Rockville, MD: Department of Health and Human Services; 2010. http://www.workplace.samhsa.gov/DrugTesting/doc/MRO_Manual_2010_100908.doc. Accessed April 8, 2013.
- Dasgupta A. The effects of adulterants and selected ingested compounds on drugs-of-abuse testing in urine. Am J Clin Pathol. 2007;128(3):491-503.
- Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Klinische drugstesten in de eerstelijnszorg. Technical Assistance Publication (TAP) 32. HHS-publicatienr. SMA 12-4668. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2012.
- Cook JD, Strauss KA, Caplan YH, Lodico CP, Bush DM. Urine pH: the effects of time and temperature after collection. J Anal Toxicol. 2007;31(8):486-496.
- Health and Human Services. Verplichte richtlijnen voor federale drugstestprogramma’s op de werkplek. Rockville, MD: Federal Register.69 FR 19644, van kracht per 1 november 2004. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2004-04-13/pdf/04-7985.pdf. Geraadpleegd op 2 april 2013.