Discussie
Cyclodialysis clefts komen niet vaak voor en de meeste lossen spontaan op. Degenen die dat niet doen, zijn behandelbaar en daarom is een nauwkeurige diagnose belangrijk. De diagnose en het beheer zijn een uitdaging bij een zeer zacht oog, vooral wanneer er andere gevolgen van trauma zijn. Soms heeft het trauma zich al eerder voorgedaan en is de spleet pas na een phacoemulsificatie ontstaan. Er zijn veel casusrapporten, maar zeer weinig grote series van cyclodialyse herstellingen van gespleten ogen; de grootste zijn die van Hwang et al5 (32 ogen van 31 patiënten) en Kuchle en Naumann9 (29 ogen). Wij hebben eerder de literatuur over de spleet onderzocht.10
De ervaring van de auteurs is dat voor een nauwkeurige identificatie een gonioscopie nodig is, gewoonlijk ondersteund door injectie van viscoelasticum bij de spleetlamp. Bij afwezigheid van viscoelasticum is zelfs lichte druk van een gonioprisma voldoende om de hoek te sluiten waardoor visualisatie onmogelijk wordt. De moeilijkheden in verband met gonioscopie in een zeer zacht oog werden opgemerkt door Hwang et al,5 die UBM gebruikten om spleten te identificeren en te lokaliseren vóór de operatie. UBM en AS-OCT (figuur 5) zijn in dit opzicht vaak nuttig, vooral wanneer een spleet door PAS wordt verborgen (figuur 2, links). Hwang et al5 identificeerden met succes alle spleten in hun serie met behulp van UBM als de primaire diagnostische modaliteit. Wij zouden echter niet met zekerheid een gespleten plek hebben gediagnosticeerd op basis van het geïllustreerde voorbeeld in dat rapport alleen, omdat een ononderbroken communicatiekanaal van de voorste kamer naar de suprachoroïdale ruimte niet duidelijk identificeerbaar is. Tot op heden is er geen formele evaluatie gepubliceerd van de diagnostische nauwkeurigheid van UBM, en verschillende auteurs hebben verschillende criteria voor het diagnosticeren van een gespleten plek op beeldvorming. Wij gebruikten UBM om de kloof te lokaliseren in drie van onze gevallen (twee van hen hadden ook AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Californië, VSA) en vonden dat deze modaliteit minder nauwkeurig was in het stellen van de diagnose en het bepalen van de grenzen van een kloof dan gonioscopie tenzij ook visco-elastiek in de voorste oogkamer werd geïnjecteerd, waardoor het voordeel van UBM ten opzichte van gonioscopie teniet wordt gedaan. In ogen met een uitgebreid trauma, kunnen meerdere spleten aanwezig zijn. Kleine spleten aan weerszijden van een groot spleet kunnen worden gemist zonder gonioscopische visualisatie.
Cyclodialyse spleet gevisualiseerd op anterior segment optische coherentie tomografie. Het scheidingsgebied tussen het ciliaire lichaam en de sclera is te zien (witte pijl), samen met vloeistof in de suprachoroïdale ruimte (zwarte pijl). Merk op dat er geen doorlopend kanaal zichtbaar is van de voorste oogkamer naar de suprachoroïdale ruimte in deze uitsnede, hoewel de ingang van de kloof kan worden gezien. Dit illustreert de moeilijkheid bij het identificeren van clefts met behulp van beeldvorming alleen.
Wij zijn daarom van mening dat het momenteel misleidend zou zijn om degenen die geen ervaring hebben met de diagnose van clefts, te adviseren dat beeldvormingstechnieken voldoende zijn om de aanwezigheid van een cleft uit te sluiten, tenzij de voorste kamer voldoende is verdiept met visco-elastiek, niet alleen om de hoek open te rekken, maar ook om te voorkomen dat deze zich sluit bij gonioscopie of UBM.
AS-OCT heeft het voordeel boven UBM van beelden met hogere resolutie zonder dat oculair contact nodig is en zou mogelijk de noodzaak van intraoculaire injecties van viscoelastic kunnen wegnemen, maar heeft het nadeel van slechte penetratie van ondoorzichtige weefsels zodat het geval geïllustreerd in figuur 5 eerder de uitzondering dan de regel is. Ondanks een goede visualisatie (figuur 5) en de positionering van die specifieke radiale snede direct boven de spleet, kan geen doorlopend kanaal worden gezien van de voorste kamer tot de suprachoroïdale ruimte.
Als beeldvorming geen doorlopend kanaal of een aanzienlijke lengte van een kanaal kan aantonen, dan kan een spleet niet op betrouwbare wijze worden onderscheiden van hoekrecessie en niet met voldoende precisie worden gelokaliseerd om een chirurgische incisie te plaatsen. Nauwkeurige lokalisatie is vooral belangrijk voor een directe cyclopexie, omdat anders de sclerale flap ofwel op de verkeerde plaats zit, ofwel niet groot genoeg is om de gespleten huid volledig zichtbaar te maken (en dus te hechten). Anderzijds is de klinische verschijning op gonioscopie onderscheidend tenzij verduisterd door PAS (figuur 2).
Deze studie rapporteert ervaring met patiënten wier clefts niet waren opgelost met conservatief beheer en meestal om die reden werden doorverwezen. Er zijn talrijke alternatieve methoden beschreven om de spleet te sluiten.2,3 Daartoe behoort argon laser fotocoagulatie,4,11,12 waarvan is gemeld dat het effectief is in het sluiten van een spleet van maximaal 4 klokuren, hoewel, naar de ervaring van de auteurs, een behandeling zoals laser die is ontworpen om littekenvorming te stimuleren niet succesvol is tenzij appositie van de band van het ciliaire lichaam aan de sclera kan worden bereikt.
Cyclopexie kan sluiting bewerkstelligen in gevallen waar transsclerale cryopexie heeft gefaald. In één rapport sloot een kleine spleet op 12 uur met succes na behandeling; een even grote spleet op 6 uur reageerde echter niet, waardoor cyclopexie nodig was.13 Het kan zijn dat de natuurlijke neiging tot vernauwing van de hoek naar boven en verbreding naar onderen de sluiting van de eerste hielp en de sluiting van de tweede belemmerde.
In matige tot grote spleten is aangetoond dat directe cyclopexie effectief is in het sluiten van de spleet.1 14 Er zijn een aantal technieken beschreven, waaronder partiële sclerale flappen (Naumann en Volcker techniek), volledige sclerale flappen (Mackensen en Corydon techniek) en de indirecte methode zoals beschreven door McCannel. Onze benadering van chirurgie is over het algemeen cryopexie voor kleine spleten (rond een klokuur) en cyclopexie voor grotere spleten. De daaruit voortvloeiende bias maakt het moeilijk om de doeltreffendheid van de twee technieken te vergelijken, behalve dat we een tendens waarnamen naar een meer doeltreffende sluiting met cyclopexie. Hoewel de succespercentages voor primaire sluiting vergelijkbaar waren, was de gemiddelde grootte van de spleet kleiner bij degenen die cryopexie ondergingen (NS).
Onze voorkeur voor de flap over de volledige dikte is het resultaat van ervaring met twee patiënten. Eén ontwikkelde een zeer hoge IOP die resulteerde in een gedeeltelijke dehiscentie van de operatiewond (tabel 1, patiënt 17) en een andere die werd doorverwezen na hetzelfde voorval na sluiting van de gespleten huid bij een andere eenheid (niet opgenomen als gevolgd bij de doorverwijzende eenheid). Scleralaps van gedeeltelijke dikte zijn eleganter en verminderen het risico van uitstekende 8-0 nylon hechtdraad die door het bindvlies erodeert, terwijl de flap van volledige dikte een robuustere sluiting mogelijk maakt door grotere hechtdraadbeten toe te staan, waardoor postoperatieve dehiscentie wordt voorkomen als een extreem hoge IOP ontstaat.
- View inline
- View popup
Patiënten geïncludeerd
Directe chirurgische sluitingstechnieken lijken effectief te zijn als primaire of tweede ingreep. Er zijn ook anterior buckling-procedures gemeld om spleetsluiting te bereiken op basis van de principes van netvliesloslatingchirurgie.15,16
Na spleetsluiting zijn omkeerbare postoperatieve IOP-‘pieken’ niet ongewoon en deze zijn goed gedocumenteerd in de literatuur.2,9,17 In dit onderzoek ontwikkelde de meerderheid IOP-stijging na succesvolle sluiting, vaak in de eerste week (tabel 1). Cyclopexie leek niet te leiden tot een hogere incidentie van IOP-pieken. Behandeling met orale en lokale oculaire hypotensieve medicatie was in de meeste gevallen effectief om de voorbijgaande IOP-stijging onder controle te houden. Bij één patiënt waren transsclerale diode cyclophotocoagulatie, trabeculectomie en uiteindelijk het inbrengen van een Molteno-tube nodig om een aanhoudend verhoogde postoperatieve IOP onder controle te krijgen. Dit geval had een primaire cyclopexie ondergaan.
Er werden in deze serie geen andere ernstige postoperatieve complicaties waargenomen, zoals endophthalmitis of hemorragie van het ciliaire lichaam. Ons rapport ondersteunt het bestaande bewijs dat chirurgische cyclopexie met de beschreven methode een succesvolle en veilige behandeling is voor grote spleten die niet reageren of te groot zijn voor cryopexie.
We zijn ons bewust van de beperkingen van het onderzoeken van kleine aantallen met behulp van logistische regressie, en we geloven niet dat ons onvermogen om statistisch significante risicofactoren te identificeren een gebrek aan effect impliceert. Op basis van deze serie zou chirurgische cyclopexie een effectievere behandeling kunnen zijn als één procedure heeft gefaald, zoals cryopexie. Onze studie heeft niet de methodologie noch de kracht om een directe vergelijking uit te voeren, hoewel we een trend naar een hoger succes met kleinere spleten en cyclopexie hebben waargenomen.