The Long-Term Benefit of CTO Recanalization

Een 62-jarige man met een geschiedenis van coronaire bypassoperatie 10 jaar voor de presentatie, een afgesloten vena saphenous graft naar de rechter coronaire slagader (RCA), en medisch refractaire angina werd doorverwezen voor interventionele evaluatie. Hij meldde dat hij, naast de chronische angina, het afgelopen jaar minder energie had gehad; zijn vrouw meldde dat hij nu het grootste deel van de dag thuis televisie zat te kijken. Myocardperfusiebeeldvorming toonde reversibele ischemie in het RCA-gebied, en het coronaire angiogram toonde een verkalkte, kronkelige, 50 mm lange chronische totale occlusie (CTO) van het RCA. Dit is het prototype van een patiënt die baat kan hebben bij een CTO percutane coronaire interventie (PCI).

Het VOORDEEL VAN CTO PCI

Historisch gezien waren de belemmeringen voor de invoering van CTO PCI onder meer technische moeilijkheden en een gebrek aan specifieke deskundigheid, het risico van procedurele complicaties en beperkte middelen. In verschillende centra over de hele wereld hebben technische ontwikkelingen de laatste tien jaar echter een revolutie teweeggebracht in CTO PCI, waardoor patiënten mogelijkheden tot revascularisatie hebben gekregen die vroeger onbereikbaar waren. Tegelijkertijd is er een groeiende hoeveelheid bewijsmateriaal dat aantoont dat CTO-rekanalisatie verschillende voordelen kan bieden, zoals symptoomverbetering (resulterend in een verminderde behoefte aan medicatie en een verbeterde levenskwaliteit), verbetering van de linker ventriculaire systolische functie bij geselecteerde patiënten met ischemische myocardiale dysfunctie, mogelijk verbeterde overleving op lange termijn die waarschijnlijk verband houdt met het bereiken van volledige revascularisatie en een betere tolerantie voor daaropvolgende ischemische gebeurtenissen, verminderde last van aritmie, en verminderde kosten voor gezondheidszorg op lange termijn na correctie voor levenskwaliteit.1,2

Benefit één: verbeterde kwaliteit van leven

Voor patiënten met medisch refractaire angina als gevolg van een CTO kan CTO PCI de kwaliteit van leven herstellen en de noodzaak van anti-angineuze medicatie verminderen of overbodig maken. Meta-analyses hebben aangetoond dat succesvolle versus mislukte CTO PCI geassocieerd is met minder residuele angina.3,4 Rossello et al onderzochten de kwaliteit van leven en de functionele status na CTO PCI en ontdekten dat patiënten met succesvolle rekanalisatie een verbeterde algemene lichamelijke gezondheid hadden, een verbeterde geestelijke gezondheid, een verbeterde inspanningstolerantie en een kleinere ischemische belasting.5 Bruckel et al toonden aan dat een groot deel van de patiënten met CTO’s een niet gediagnosticeerde zware depressie hebben, en dat dit de patiënten zijn die het meest profiteren van een succesvolle CTO PCI door de vermindering van angina (figuur 1).6 Hoewel maatstaven voor de kwaliteit van het leven soms als “zachte eindpunten” worden beschouwd, zijn zij vaak de meest directe en belangrijke voordelen voor de patiënten. De lopende EURO-CTO en DECISION-CTO studies onderzoeken het effect van CTO PCI op de kwaliteit van leven, in vergelijking met een optimale medische therapie, en zullen nieuwe inzichten verschaffen in de resultaten van CTO PCI.

Benefit Twee: Verbeterde Myocardiale Functie

Voor patiënten met verminderde myocardiale contractiliteit als gevolg van ischemie, heeft CTO-rekanalisatie de potentie om de myocardiale functie te verbeteren. Verscheidene studies die gebruik maakten van fractionele flow reservemeting toonden aan dat in wezen alle myocardiale gebieden die door een CTO worden bevoorraad, ischemisch zijn, zelfs wanneer er uitgebreide collaterale circulatie aanwezig is.7,8 Verbetering van de linker ventrikel ejectiefractie na rekanalisatie van een CTO is aangetoond bij patiënten met systolisch hartfalen, met gelijktijdige verbetering van de functionele klasse van de New York Heart Association, angina pectoris en het natriuretisch peptidegehalte in de hersenen.9 Drie jaar follow-up na succesvolle PCI van een CTO wijst op een gunstig effect op de remodellering van de linker ventrikel, evenals een tendens naar verbetering van de linker ventrikel ejectiefractie.10 Belangrijk is dat de verbetering van de ventrikelfunctie afhangt van de transmurale uitgebreidheid van het infarct, zonder voordeel bij patiënten met transmurale littekenvorming.

De EXPLORE-studie was het eerste gerandomiseerde onderzoek naar het effect van CTO PCI op de myocardiale functie na niet-infarctgerelateerde CTO PCI in de setting van ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI).11 Hoewel er geen verschil was in de ejectiefractie in de CTO PCI-groep in vergelijking met de groep zonder CTO PCI na 4 maanden (figuur 2), bleek uit een subanalyse dat CTO PCI van de linker anterieur descenderende kransslagader geassocieerd was met een significante verbetering van de ejectiefractie. Verder onderzoek is nodig om de rol van CTO PCI bij de verbetering van de ventrikelfunctie in verschillende settings en bij verschillende patiënten te verduidelijken.

Benefit Drie: Improved Long-Term Survival and Improved Tolerance of Subsequent Coronary Events

De aanwezigheid van een CTO is onafhankelijk geassocieerd met negatieve langetermijnuitkomsten bij patiënten die zich presenteren met zowel STEMI12,13 als non-STEMI.14 De aanwezigheid van een CTO is de meest voorkomende reden voor onvolledige revascularisatie, die op zijn beurt in verband wordt gebracht met een hoger risico op latere belangrijke negatieve cardiovasculaire gebeurtenissen.15-18 Bovendien hebben talrijke studies19-21 en meta-analyses4,22,23 een betere overleving op lange termijn gemeld na succesvolle versus mislukte CTO PCI (figuur 3). Een mogelijk gunstig effect van CTO rekanalisatie op de overleving op lange termijn zou verband kunnen houden met bescherming tegen toekomstige coronaire gebeurtenissen in vaten die collaterale perfusie leveren aan het ischemische CTO gebied, verbeterde myocardiale contractiliteit, en een vermindering van het risico op aritmieën die verband houden met ischemie. Alle tot op heden uitgevoerde studies zijn echter beperkt door hun retrospectieve, observationele aard. Gerandomiseerde gegevens zijn nodig en worden met spanning verwacht: de EURO-CTO trial en de DECISION-CTO trial zullen een vergelijking opleveren van CTO PCI met medische therapie, met klinische follow-up na respectievelijk 3 en 5 jaar.

Benefit Vier: Preventie en behandeling van aritmie

Een ander potentieel voordeel van CTO-rekanalisatie bij geselecteerde patiënten is aritmie-risicoreductie. Nombela-Franco et al toonden aan dat bij patiënten die een cardioverter defibrillator geïmplanteerd hadden, de aanwezigheid van een CTO geassocieerd is met het optreden van ventriculaire aritmieën en een hogere mortaliteit,24 hoewel een latere studie deze bevindingen niet kon bevestigen.25 Bij patiënten met refractaire aritmieën als gevolg van ischemie zou succesvolle CTO-rekanalisatie een effectieve behandeling kunnen bieden (figuur 4).26

Benefit Vijf: Verminderde kosten voor gezondheidszorg op lange termijn

De kosten van CTO PCI kunnen aanzienlijk zijn, gezien het gebruik van gespecialiseerde apparatuur en de langere gemiddelde proceduretijd in vergelijking met niet-CTO PCI.27 Het potentiële voordeel voor de kwaliteit van leven van ernstig symptomatische patiënten is echter kwantificeerbaar. Een kosteneffectiviteitsanalyse toonde aan dat CTO PCI bij patiënten met chronische stabiele angina resulteerde in een hoger aantal voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren, wat resulteerde in een gunstige kosteneffectiviteitsratio in vergelijking met optimale medische therapie.28 Verdere analyse van de kosten-batenratio van CTO PCI in bredere settings zal helpen de klinische besluitvorming te optimaliseren.

WANNEER WORDT CTO PCI UITGEVOERD?

Hoewel er weinig gerandomiseerde gegevens zijn over CTO PCI versus medische therapie of chirurgische revascularisatie, suggereert een groeiend aantal observationele gegevens dat CTO PCI belangrijke voordelen kan bieden aan de patiënt, met een verbeterde levenskwaliteit als de belangrijkste. Bij de beslissing over wanneer over te gaan tot CTO PCI moet niet alleen rekening worden gehouden met de potentiële voordelen, maar ook met de kans op succes (die afhangt van de anatomische kenmerken en de ervaring van de operateur) en het daaraan verbonden risico (figuur 5). Objectieve beoordeling van de waarschijnlijkheid van succes en risico kan worden gemaakt met behulp van speciale scores, zoals de PROGRESS-CTO en PROGRESS-CTO complicaties scores, die kunnen worden berekend met behulp van een online hulpmiddel dat te vinden is op www.progresscto.org/cto-scores.29,30 Door elke patiënt een geïndividualiseerde schatting te geven van de potentiële voordelen, risico’s en alternatieven kan de klinische besluitvorming aanzienlijk worden vergemakkelijkt, waarbij de unieke omstandigheden en behoeften van elke patiënt centraal staan.

CONCLUSIE

Na succesvolle rekanalisatie van de RCA CTO met behulp van drie drug-eluting stents, had deze patiënt een opmerkelijke verbetering in energie en levenskwaliteit. Hij is nu in staat om al zijn dagelijkse activiteiten uit te voeren zonder symptomen en heeft het gevoel dat hij zijn leven terug heeft. Hoewel dergelijke dramatische resultaten niet bij elke patiënt zullen worden bereikt, kan CTO PCI bij de juiste patiënt een geweldig hulpmiddel zijn dat de klinische resultaten op lange termijn kan verbeteren.

1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Behandeling van de chronische totale occlusie: een oproep tot actie voor de interventionele gemeenschap. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:771-778.

2. Brilakis ES. Manual of Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. 1st ed. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.

3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiviteit van rekanalisatie van chronische totale occlusies: een systematische review en meta-analyse. Am Heart J. 2010;160:179-187.

4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analyse van klinische uitkomsten van patiënten die percutane coronaire interventies ondergingen voor chronische totale occlusies. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.

5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Assessment of inducible myocardial ischemia, quality of life, and functional status after successful percutaneous revascularization in patients with chronic total coronary occlusion. Am J Cardiol. 2016;117:720-726.

6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.

7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. Het myocard dat wordt bevoorraad door een chronische totale occlusie is een persisterende ischemische zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:9-16.

8. Werner GS, Surber R, Ferrari M, et al. The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic total coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction. Eur Heart J. 2006;27:2406-2412.

9. Cardona M, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Benefits of chronic total coronary occlusion percutaneous intervention in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from a cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.

10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.

11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Percutane interventie voor gelijktijdige chronische totale occlusies bij patiënten met STEMI: de EXPLORE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.

12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Evaluatie van het effect van een gelijktijdige chronische totale occlusie op lange termijn mortaliteit en linkerventrikelfunctie bij patiënten na primaire percutane coronaire interventie. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.

13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Meta-analyse van het effect op de mortaliteit van niet-infarct-gerelateerde arteriële coronaire chronische totale occlusie bij patiënten die zich presenteren met ST-segment elevatie myocardinfarct. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.

14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, et al. Impact van chronische totale occlusie slagader op 12-maands mortaliteit bij patiënten met non-ST-segment elevatie myocardinfarct behandeld met een percutane coronaire interventie (uit de PL-ACS Registry). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.

15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impact van de aanwezigheid en omvang van onvolledige angiografische revascularisatie na percutane coronaire interventie bij acute coronaire syndromen: de Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulatie. 2012;125:2613-2620.

16. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Incidentie, voorspellers en uitkomsten van onvolledige revascularisatie na percutane coronaire interventie en coronaire bypass grafting: een subgroepanalyse van 3-jaars SYNTAX-gegevens. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-541.

17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Impact van volledigheid van percutane coronaire interventie revascularisatie op lange termijn uitkomsten in het stent tijdperk. Circulation. 2006;113:2406-2412.

18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Uitkomsten na volledige versus onvolledige revascularisatie van patiënten met multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.

19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. Lange-termijn uitkomst van percutane coronaire interventie voor chronische totale occlusies. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.

20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Succesvolle rekanalisatie van chronische totale occlusies is geassocieerd met verbeterde overleving op lange termijn. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.

21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Lange-termijn follow-up van electieve chronische totale coronaire occlusie angioplastiek: analyse van de U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.

22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. Effecten van percutane revascularisatie van chronische totale occlusies op klinische uitkomsten: een meta-analyse die succesvolle versus mislukte percutane interventie voor chronische totale occlusie vergelijkt. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:95-107.

23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analyse van de impact van percutane coronaire interventie van chronische totale occlusies op linker ventriculaire functie en klinische uitkomst. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.

24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Ventriculaire aritmieën bij ontvangers van implanteerbare cardioverter-defibrillatoren voor primaire preventie: impact van chronische totale coronaire occlusie (VACTO primary study). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154.

25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. Impact van chronische totale occlusies en coronaire revascularisatie op all-cause mortaliteit en de incidentie van ventriculaire aritmieën bij patiënten met ischemische cardiomyopathie. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.

26. Mixon TA. Ventriculaire tachycardische storm met een chronische totale coronaire arteriële occlusie behandeld met percutane coronaire interventie. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.

27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Development of a high-volume, multiple-operator program for percutaneous chronic total coronary occlusion revascularization: procedural, clinical, and cost-utilization outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.

28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. Establishing the cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion in stable angina: a decision-analytic model. Heart. 2012;98:1790-1797.

29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Ontwikkeling en validatie van een nieuw scoringssysteem voor het voorspellen van technisch succes van chronische totaal occlusie percutane coronaire interventies: De PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.

30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Ontwikkeling en validatie van een scoringssysteem voor het voorspellen van periprocedurele complicaties tijdens percutane coronaire interventies van chronische totale occlusies: de Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score. J Am Heart Assoc. 2016;5.

Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: Geen.

Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Directeur
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjunct Professor of Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Disclosures: Ontvangt honoraria voor adviseurs en sprekers van Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, een bedrijf van Cardinal Health, Elsevier, en GE Healthcare; onderzoekssteun van Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.; echtgenote is werknemer van Medtronic.