Blootstelling aan toxische stoffen is een zeldzame, maar potentieel ernstige, oorzaak van traumatische ulceratie van het mondslijmvlies. Menselijke blootstelling aan toxische stoffen kan worden geclassificeerd als onopzettelijk (accidenteel), opzettelijk (zelf toegebracht) en andere.5 Agentia die in verband worden gebracht met orale chemische brandwonden zijn onder andere tandheelkundige materialen die vaak door tandartsen worden gebruikt, medicatie die wordt gebruikt om lokale of systemische ziekten te behandelen, recreatieve drugs en niet-farmaceutische stoffen.
Orale slijmvliesbeschadiging door chemicaliën is vaak het gevolg van een onbedoelde therapeutische fout van de tandarts tijdens tandheelkundige ingrepen, aangezien een breed scala aan tandheelkundige agentia slijmvliesbeschadiging kan veroorzaken6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 (tabel 1). Restauratief tandheelkundig materiaal, antiseptische preparaten en endodontische producten behoren tot de meest voorkomende bijtende stoffen die dagelijks door tandartsen worden gebruikt bij routinematige tandheelkundige behandelingen. Van alle tandheelkundige materialen hebben vloeistoffen de meeste kans om chemische mondverbrandingen te veroorzaken omdat ze moeilijk te manipuleren zijn.
Onopzettelijke zelf toegebrachte therapeutische fouten als gevolg van het onjuist toepassen door patiënten van geneesmiddelen (bv. aspirine en derivaten) komen vrij vaak voor.24,25,26,27,28,29,30,31,32,33 De meeste gevallen worden veroorzaakt door aspirine en afgeleiden wanneer gezogen,25 aangebracht als gel,26 mondspoeling,27 poeder28 of als tablet naast een pijnlijke tand in een poging om de pijn te verlichten.29,30,31,32,33 De lage PH (3,5-5,0) van deze producten lijkt de oorzaak te zijn van de slijmvliesbeschadiging. Andere medicijnen zoals chloorpromazine, promazine15 en alendronaat34,35 zijn in verband gebracht met slijmvliesbeschadiging van de bovenste luchtwegen wanneer ze gebruikt worden in strijd met het voorschrift van het medicijn en de instructies van de arts.
Overijverig gebruik van een verscheidenheid aan niet-farmaceutische middelen, variërend van antiseptische producten tot huishoudelijke en industriële producten, kan leiden tot verwondingen aan het mondslijmvlies. Zelfbehandeling zonder professioneel advies in te winnen is een veel voorkomende oorzaak van zelfverwonding. Er zijn talrijke meldingen van schadelijke effecten op het mondslijmvlies van vrij verkrijgbare producten. Ze zijn overal verkrijgbaar en worden vaak door patiënten gebruikt om mond- en tandproblemen te voorkomen en/of te behandelen, variërend van halitosis tot de behandeling van kleine infecties. Mondspoelingen worden gebruikt in verschillende klinische situaties en worden vaak verkeerd gebruikt door het publiek, wat kan leiden tot verwondingen aan de mondslijmvliezen.36 Sommige commercieel verkrijgbare mondspoelingen, waaronder Listerine37 en chloorhexidine gebaseerde mondspoelingen38 kunnen leiden tot slijmvliesbeschadigingen als gevolg van de aanwezigheid en concentratie van alcohol, additieven en conserveermiddelen in plaats van het toxische effect van het middel zelf.39,40
Vaak is gemeld dat waterstofperoxide chemische brandwonden van het mondslijmvlies41 kan veroorzaken bij gebruik als mondspoeling of via een wattenstaafje als onverdunde waterstofperoxideoplossing 3%42 of in concentraties van slechts 1%.43,32
Andere stoffen die in verband zijn gebracht met slijmvliesbeschadiging zijn onder meer accuzuur van benzine,15 Minard’s Liniment44 (kamfer 5,45%; ammoniak 3,5% en terpentijn 10,5% W/W), zilvernitraat, Arrack45 (een sterke 40% gedistilleerde drank van vijgen) en topische verdovingsgel met fenol en alcohol.46 Het onjuiste intra-orale gebruik van tandreinigingstabletten kan leiden tot slijmvliesletsels.47,48 Overmatige consumptie van vers fruit en sappen kan ook schadelijk zijn vanwege hun zure aard.49,50 Knoflook en andere kruiden worden al eeuwenlang als geneesmiddel gebruikt. Bagan et al. meldden een geval van chemische mondverbranding veroorzaakt door geplette knoflook die ’s nachts in het buccale vestibule was aangebracht.51
Opzettelijke toxische blootstelling bij zelfmoordpogingen zijn zeldzaam, maar worden geassocieerd met de ernstigste gevolgen.5 Inname van alkalische of zure chemicaliën kan verschillende verwondingen aan het aerodigestieve kanaal veroorzaken, variërend in ernst van licht tot dodelijk.52
Recreatieve drugs kunnen ook leiden tot orale laesies (tabel 1). Cocaïne wordt vaak aangebracht op gingiva of op het alveolaire slijmvlies om de zuiverheid van de drug te testen en kan worden gebruikt om de pijn van clusterhoofdpijn te verlichten.2,3,4 Andere recreatieve drugs zoals methyleendioxymethamfetamine (MDMA)52 en amfetamine in combinatie met cocaïne53 zijn gerapporteerd als veroorzakers van mucosale ulceratie en parodontitis na oraal gebruik.
Chemische irriterende stoffen veroorzaken schade aan het mondslijmvlies via een verscheidenheid aan mechanismen zoals directe schade door hun zure of alkalische aard. De organische en anorganische zuren hebben de neiging zich te binden met epitheel (weefsel) eiwitten en de eiwitten van de cellen te denatureren hetgeen leidt tot coagulatieve necrose van de cellen, waarbij het coagulum de neiging heeft de penetratie van het zuur te beperken. De alkaliën lossen eiwitten en collageen op, hetgeen leidt tot verzeping van vetweefsel en liquefactieve necrose. De verzeping/vloeibare necrose beperkt de weefselpenetratie niet, zodat alkaliën meer schade kunnen aanrichten dan zuren, waardoor de chemische stof dieper kan doordringen. Bij langdurig contact kunnen sommige middelen worden geabsorbeerd en systemische effecten veroorzaken.26
Gelijk wat de oorzaak is, zijn de klinische kenmerken van chemisch geïnduceerde traumatische ulceratie over het algemeen gelijk. In het algemeen geldt dat hoe bijtender het middel is en hoe langer de blootstelling, des te groter de weefselschade.
Chemisch geïnduceerde orale ulceratie kan elke plaats van het mondslijmvlies aantasten, maar het komt vaker voor dat de labiale en buccale mucosae worden aangetast. De ernst van chemische orale brandwonden varieert meestal van milde tot matige laesies, maar soms kunnen ze resulteren in levensbedreigende schade en residu.
Na blootstelling aan het bijtende middel is er onmiddellijk erytheem en oedeem van de orale mucosa en gingiva, met latere vorming van wit slijm pseudomembraan dat de onderliggende ulceratie bedekt. De ulceratie heeft een onregelmatige rand en bloedt gemakkelijk. Als de ductale openingen van de belangrijkste speekselklieren betrokken zijn, kan een voorbijgaande obstructieve sialadenitis ontstaan.47 Latere littekenvorming op de aangetaste plaatsen kan permanente obstructie en chronische sialadenitis veroorzaken en chirurgische excisie van de klier noodzakelijk maken.55
De diagnose van chemisch geïnduceerde orale ulceratie is meestal gebaseerd op de klinische voorgeschiedenis en kenmerken. Een anamnese die een chronologische overeenkomst aantoont tussen een mogelijk oorzakelijk agens en het begin van de ulceratie helpt de diagnose aanzienlijk.56 Histopathologisch onderzoek van laesionaal en perilesionaal weefsel is zelden geïndiceerd, tenzij het moeilijk is om een adequate anamnese te verkrijgen (deze kan opzettelijk onduidelijk of verwarrend zijn) of als er een verdenking van maligniteit of potentiële maligniteit bestaat.45 De histopathologie van chemisch geïnduceerde ulceratie toont typisch gebieden van focale coagulatieve necrose van het epitheel, ulceratie, intra- en extra-cellulair oedeem en een sub-epitheliaal acuut ontstekingsinfiltraat.
De behandeling van orale ulceratie als gevolg van chemisch trauma vereist in hoofdzaak identificatie en verwijdering van de toxische agentia. De meeste chemische brandwonden worden gekenmerkt door milde tot matige weefselschade die binnen zeven tot 15 dagen spontaan geneest zonder littekenvorming,57 zodat alleen palliatieve en symptomatische behandeling zoals zachte plaquecontrole en spoelen met een plaatselijk verdovingsmiddel nodig is.58 Bij ernstigere weefselschade kunnen niet-potente topische corticosteroïden (bv. triamcinolon) in een beschermend carboxymethylcellulose-medium nuttig zijn.59 Ook een ongekruid dieet kan nuttig zijn.57 Bij laesies die ontstaan na langdurige blootstelling aan sterke bijtende stoffen kunnen lokaal debridement en antibioticatherapie nodig zijn.15