TUB

9.5.1 Symptoomgerichte aanpak van bijwerkingen

De geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van tuberculose kunnen bijwerkingen veroorzaken. Een snelle en agressieve behandeling van de bijwerkingen is een belangrijk middel om de tolerantie te verhogen. Bij geringe bijwerkingen behoeven de geneesmiddelen in het algemeen niet te worden gestaakt en is aanmoediging van de patiënt en gebruik van aanvullende geneesmiddelen voldoende. Bij ernstige bijwerkingen moeten de geneesmiddelen vaak worden gestaakt en moet het aangepaste regime worden voortgezet.

Tabel 9.1 – Belangrijkste bijwerkingen en waarschijnlijk verantwoordelijke geneesmiddelen

Over het algemeen is het niet nodig om de nier- of leverfunctie te controleren, of het bloedbeeld te controleren, tenzij daar klinische redenen voor zijn (bijv.

Voor meer informatie, zie de individuele geneesmiddelenbladen in Bijlage 9.

9.5.2 Cutane of gegeneraliseerde overgevoeligheid

Hypersensitiviteitsreacties treden gewoonlijk vroeg tijdens de behandeling op, vaak in de eerste maand, maar zelden tijdens de eerste week. Het geneesmiddel dat het meest waarschijnlijk deze reacties uitlokt is streptomycine, maar ook andere geneesmiddelen kunnen hierbij betrokken zijn. Denk ook aan andere oorzaken van huiduitslag (bv. schurft).

Hypergevoeligheidsreacties uiten zich in de vorm van jeuk en huiduitslag. Algemene verschijnselen, zoals koorts, duizeligheid, braken en hoofdpijn, kunnen optreden.

Zeer soms kan -zelfs dodelijke- exfoliatieve dermatitis optreden (Stevens-Johnsonsyndroom), vooral als de toediening van het geneesmiddel wordt voortgezet nadat verschijnselen van overgevoeligheid zijn opgetreden.

In geval van eenvoudige jeuk: symptomatische behandeling (bijv. antihistaminica), zonder de behandeling te onderbreken of te wijzigen.

In geval van huiduitslag met of zonder jeuk:
1 – Stop de anti-TB geneesmiddelen; geef symptomatische behandeling (geen corticosteroïden behalve in noodgevallen) en wacht tot de symptomen verdwijnen.
2 – Identificeer het geneesmiddel dat de reactie veroorzaakte om de behandeling zo snel mogelijk opnieuw te starten. Gebruik proefdoseringen zoals in de onderstaande tabel. Test eerst de geneesmiddelen waarvan het het minst waarschijnlijk is dat zij de reactie hebben veroorzaakt: begin met isoniazid gedurende 3 dagen, voeg dan rifampicine toe gedurende 3 dagen, enz.
Voor patiënten die een herbehandelingskuur met streptomycine volgen: als isoniazid, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol allemaal zijn heringevoerd zonder dat de huiduitslag is teruggekeerd, moet streptomycine worden gestaakt zonder te testen.

Tabel 9.2 – Re-challenge van eerstelijns anti-TB en streptomycine (aangepast van de WHO7)

Note: als de eerste reactie op de behandeling ernstig was, moet een zwakkere proefdosis worden gebruikt (ongeveer 1/10e van de voor dag 1 aangegeven dosis).

9.5.3 Hepatotoxiciteit

Alle anti-TB geneesmiddelen kunnen hepatotoxiciteit veroorzaken. Pyrazinamide is het meest hepatotoxisch en isoniazide het tweede, maar in veel mindere mate. Sommige combinaties, zoals rifampicinepyrazimanide, versterken het hepatotoxische effect van elk geneesmiddel.

Klinische aspecten lijken op die van virale hepatitis: anorexie, misselijkheid, braken, geelzucht, enz.

Indien beschikbaar, is laboratoriumonderzoek naar leverschade nuttig bij het diagnosticeren en volgen van levertoxiciteit. Serumspiegels van aspartaataminotransferase (AST) en alanineaminotransferase (ALT) zijn verhoogd bij levertoxiciteit.

AST of ALT of serumbilirubine > 3 maal de bovengrens van normaal met symptomen of > 5 maal de bovengrens van normaal bij afwezigheid van symptomen worden als verhoogd beschouwd. Een AST of ALT of serumbilirubine < 5 maal de normale limiet definieert milde toxiciteit; 5 tot 10 maal de normale limiet definieert matige toxiciteit en > dan 10 maal de normale limiet definieert ernstige toxiciteit.

Wanneer dergelijke symptomen optreden of wanneer leverenzymen matig of ernstig verhoogd zijn, moeten alle anti-tbc geneesmiddelen worden gestopt in afwachting van het verdwijnen van de verschijnselen. De behandeling met dezelfde geneesmiddelen kan in de meeste gevallen zonder incidenten worden hervat. Het doel is de behandeling te hervatten, hetzij met de oorspronkelijke behandeling, hetzij met een andere, en wel zo snel mogelijk.

Wanneer de klinische toestand van de patiënt geen onderbreking van de TB-behandeling toelaat, kunnen de minst toxische geneesmiddelen, streptomycine en ethambutol, worden gebruikt terwijl wordt gewacht tot de klinische symptomen van de hepatitis zijn verdwenen.

Wanneer de symptomen opnieuw optreden, kan het verstandig zijn de geneesmiddelen een voor een te herintroduceren en het laatst geherintroduceerde geneesmiddel te stoppen indien de symptomen terugkeren of de levertests abnormaal worden. Sommige auteurs bevelen aan te beginnen met rifampicine (en ethambutol) en isoniazide 3 tot 7 dagen later te herintroduceren. Als rifampicine, ethambutol en isoniazid zijn toegediend en de biochemische afwijkingen niet zijn teruggekeerd, mag pyrazinamide niet worden toegediend omdat dit waarschijnlijk het oorzakelijke agens is.

Het alternatieve schema hangt af van het middel dat de toxische hepatitis veroorzaakt; deze schema’s zijn vergelijkbaar met die welke worden aanbevolen in geval van resistentie tegen het gegeven middel.

– Pyrazinamide is betrokken: 2 S(HR)/7 (HR) of 2 (HR)E/7 (HR)
– Isoniazid is betrokken: 9 RZE
– Rifampicine is erbij betrokken: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE of 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyrazinamide en rifampicine zijn betrokken: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE of 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

In het zeldzame geval dat rifampicine en isoniazide betrokken zijn, is het behandelingsschema als een MDR-regime.

9.5.4 Isoniazid-geassocieerde neuropathie

Perifere neuropathie verwijst naar schade aan de zenuwen die zich buiten het centrale zenuwstelsel bevinden. Dit komt gewoonlijk vaker voor bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven en bij patiënten met HIV-infectie, alcoholafhankelijkheid, ondervoeding, diabetes, chronische leveraandoeningen en nierfunctiestoornissen. Deze patiënten moeten preventief behandeld worden met pyridoxine PO (5 tot 10 mg/dag bij kinderen; 10 mg/dag bij volwassenen) samen met hun anti-TB medicijnen. Andere richtlijnen bevelen 25 mg/dag aan, maar er zijn aanwijzingen dat deze dosis de antibiotische werking van isoniazid kan ondermijnen. Als alleen tabletten van 25 mg beschikbaar zijn, geef dan 3 maal per week of halveer en geef dagelijks.

Als zich perifere neuropathie ontwikkelt, geef dan pyridoxine PO:
– Kinderen jonger dan 12 jaar: 20 tot 40 mg/dag in 2 verdeelde doses
– Kinderen ouder dan 12 jaar: 60 tot 100 mg/dag in 2 verdeelde doses
– Volwassenen: 100 tot 200 mg per dag