We hebben polio bijna uitgeroeid. Ironisch genoeg vormen vaccins nu een grote bedreiging.

De wereld is dichter dan ooit bij de uitroeiing van polio, de vreselijke verlammingsziekte die vooral kinderen infecteert. Maar de inspanningen aan het eind van de rit worden bedreigd door datgene wat de uitroeiingsprogramma’s tot een succes maakte: de vaccins zelf.

“Vroeg of laat kom je op het punt – in theorie kom je op het punt – waar alle gevallen in de wereld worden veroorzaakt door het vaccin,” zegt Philip Minor, hoofd virologie van het National Institute for Biological Standards and Control in het Verenigd Koninkrijk. “Dus in feite gebruik je het vaccin om je tegen het vaccin te beschermen. En dat is toch gewoon belachelijk?”

Het verschil tussen het aantal gevallen van wild-type polio en het aantal van vaccin afgeleide gevallen wordt steeds kleiner. In 2015 waren er volgens het Polio Eradication Initiative over de hele wereld 70 gevallen van polio door wilde stammen van het virus. Er waren 26 gevallen van polio afkomstig van vaccins.

Als de wereld polio echt wil uitroeien, is het onaanvaardbaar om het risico op infecties door vaccins te laten bestaan.

Er zijn poliovaccins die dit mogelijk hebben gemaakt. En ze vormen beide – zeer kleine, maar significante – risico’s voor wereldwijde uitroeiing.

Het polio-uitroeiingsprogramma van de Wereldgezondheidsorganisatie, dat in 1988 begon, is een van de grootste succesverhalen in de wereldgezondheid geweest. Op het hoogtepunt in het midden van de 20e eeuw, doodde polio een half miljoen mensen per jaar. In 1988 waren er meer dan 125 landen met polio-endemie. Nu zijn dat er nog maar twee: Afghanistan en Pakistan. Het is niet vergezocht om te zeggen dat zeer binnenkort, de wereld zijn laatste geval van polio zal zien.

Dat succes is te danken aan twee grote uitvindingen: het orale poliovaccin (gemaakt door Albert Sabin) en het geïnjecteerde poliovaccin (gemaakt door Jonas Salk). Elk heeft een aantal inherente gebreken.

De orale vaccins (OPV) zijn effectiever – maar ze bevatten ook een levend virus

In de jaren 1950 merkte Sabin dat niet alle stammen van het poliovirus apen infecteerden bij blootstelling. Hij was in staat deze stammen te isoleren – en te bewijzen dat ze mensen niet zouden besmetten – en ze te vormen tot een inslikbaar serum dat gemakkelijk over de hele wereld kon worden verspreid. Het vaccin is zo bijzonder effectief omdat het eerst de darmen immuniseert, waar polio wortel schiet in het lichaam.

Omdat het vijf keer goedkoper is dan het geïnjecteerde vaccin, en zo gemakkelijk toe te dienen, werd de Sabin-stam het favoriete vaccin van de Wereldgezondheidsorganisatie bij haar uitroeiingsinspanningen. Er is geen twijfel mogelijk: De wereld is zo dicht bij de uitroeiing van polio dankzij het orale vaccin. Ongeveer 3 miljard kinderen hebben het gekregen.

Het risico van het vaccin: Het bevat een levend virus, dat terug kan muteren in een virulente vorm.

“Heel snel nadat je het vaccin hebt genomen, keert het terug” in een gevaarlijke vorm, zegt Vincent Racaniello, een Columbia professor in de microbiologie en immunologie. Dit is meestal geen probleem, omdat tegen de tijd dat ze virulent worden, een persoon – en zijn of haar omringende gemeenschap – immuun is. “Maar om de een of andere reden raakt 1 op de 1,5 miljoen kinderen die het vaccin krijgen verlamd,” zegt hij. Dat aantal is klein, maar niet onbelangrijk.

Deze van het vaccin afkomstige poliovirussen veroorzaken ook nieuwe uitbraken in gemeenschappen die een vlekkerige vaccinatiedekking hebben. Een persoon kan een van een vaccin afgeleid virus een paar weken overleven. “Het is keer op keer gebeurd,” zegt Racaniello. “We moeten zo snel mogelijk stoppen met het gebruik van OPV. Zolang we het gebruiken, introduceren we teruggekeerde stammen in het milieu.”

De laatste wilde versie van poliovirus type 2 werd in 1999 in India gezien. Maar enkele tientallen mensen lopen jaarlijks bij kleine uitbraken polio type 2 op dat door vaccinatie is veroorzaakt. De VS schafte orale vaccins in 2000 geleidelijk af, nadat de CDC had erkend dat het meer gevallen van polio veroorzaakte dan het wilde type virus zelf in dit land.

De WHO is van plan om het orale vaccin geleidelijk af te schaffen als uitroeiing nadert. Maar ze heeft al een stap in de richting van dat doel gezet. Afgelopen april zijn 155 landen overgestapt op het gebruik van een oraal vaccin om niet langer te immuniseren tegen polio type 2.

(In het geval dat een van deze type 2 vaccin-afgeleide stammen toch begint te circuleren na de vaccinwissel – via iemand die het oude vaccin met type-2 heeft gekregen – is er een wereldwijde voorraad van 500 miljoen doses van een type 2-vaccin klaar om in te zetten)

Alle orale vaccins zullen (idealiter) tegen 2020 geleidelijk worden afgeschaft, omdat geïnjecteerde vaccins – die duurder en moeilijker toe te dienen zijn – de standaard worden.

De geïnjecteerde vaccins bevatten dode virussen en zijn veilig, maar worden gemaakt van zeer virulente stammen. En er kunnen ongelukken gebeuren.

Toen Salk begin jaren vijftig het injecteerbare poliovaccin uitvond, was dat de eerste preventieve behandeling voor de ziekte. De formule is vandaag de dag nog steeds in essentie hetzelfde: Het vaccin wordt gemaakt van grote hoeveelheden levende, gevaarlijke poliovirussen die zijn gedood (geïnactiveerd, zoals de wetenschappers zeggen). Deze vaccins vormen geen risico op infectie.

Het risico bij deze vaccins zit in de fabricage. Als dat levende, dodelijke poliovirus op de een of andere manier uit de productiefaciliteit lekt, kan het opnieuw circuleren. Er zijn al eerder ongelukken gebeurd. In 2014 liet een GlaxoSmithKline-faciliteit in België 45 liter geconcentreerd poliovirus vrij in het lokale rioolstelsel.

Het insluitingsrisico is niet anders voor polio dan voor andere vaccins die met dit proces worden gemaakt, zoals het griepvaccin. Maar als totale uitroeiing het doel is, zou dit virus nergens in een gevaarlijke vorm mogen bestaan. “Als je van natuurlijke polio af bent en dan een lading virulent virus vrijlaat, zijn de gevolgen groter,” zegt Minor.

Het geïnjecteerde vaccin is ook iets minder effectief dan het orale vaccin, omdat het de darm niet immuun maakt. Mensen met het geïnjecteerde vaccin kunnen polio in hun darmen meedragen zonder ziek te worden.

Oorale vaccins vervangen zal niet zo gemakkelijk zijn

De meest voor de hand liggende oplossing om van vaccins afkomstige polio te bestrijden is het orale vaccin wereldwijd te vervangen door het geïnjecteerde vaccin, wat de WHO van plan is te doen.

Maar dit stelt ons ook voor een groot dilemma. Als alle orale vaccins morgen worden stopgezet en worden vervangen door geïnjecteerde vaccins, dan zullen de van het vaccin afgeleide stammen nog steeds circuleren.

Dat komt omdat het geïnjecteerde vaccin de darmen niet immuniseert, waar de van het vaccin afgeleide stammen zich vermenigvuldigen en gedijen. Mensen zouden niet ziek worden, maar ze zouden nog steeds het virus bij zich dragen. “Het zou zich voor altijd kunnen verspreiden,” zegt Racaniello. Dat is het scenario waar ik me zorgen over maak.”

En als de wereld zelfgenoegzaam wordt en stopt met het inenten van kinderen met het geïnjecteerde vaccin, kunnen deze orale, van het vaccin afgeleide stammen een grote comeback maken.

“We zullen nog vele jaren vaccins nodig hebben in de wereld, maar we weten niet hoe lang dat is,” zegt Yvonne Maldonado, een Stanford professor in kinderinfectieziekten die momenteel bestudeert hoe lang deze van vaccins afgeleide stammen in een gemeenschap kunnen circuleren.

Er zijn ook mensen die tientallen jaren poliovirus uitscheiden zonder symptomen te vertonen – zoals Typhoid Mary. Deze mensen hebben een iets verzwakt immuunsysteem. Ze kunnen zich niet ontdoen van al het poliovirus, maar ze bezwijken er ook nooit aan. “We hebben er een in dit land die al 28 jaar aan de gang is,” zegt Minor. “Ik denk dat je niet kunt stoppen met vaccineren zolang deze man het virus nog uitscheidt.”

Minor wil de status quo opschudden. Afgelopen december publiceerden hij en zijn collega’s van het NISBC een artikel in PLOS Pathogens, waarin een nieuwe gemanipuleerde virusstam wordt beschreven om vaccins te maken. Het lost veel van de problemen op die inherent zijn aan de vaccins van vandaag.

Minor nam de Sabin-stam en wijzigde vervolgens een specifiek gebied van zijn RNA (genetische code) om het veel minder vatbaar te maken om terug te keren naar een dodelijke vorm. (De virussen van Minor lijken ook niet te kunnen groeien in een menselijke darm, wat essentieel is voor het stoppen van de verspreiding van polio afkomstig van een vaccin.)

Hij suggereert dat zijn nieuwe stam ook kan worden geïnactiveerd en verwerkt tot een injecteerbaar vaccin. “Waar we naar streven is dat een fabrikant een stam kan nemen en deze kan opkweken, en zelfs als de fabriek ontploft, is er geen risico,” zegt Minor.

Maldonado, die bekend is met het werk van Minor, zegt dat het een geweldig idee is. “We willen ervoor zorgen dat we meer dan één plan-b in onze achterzak hebben,” zegt ze.

Racaniello’s betwijfelt of zo’n stam in productie zal komen. Er is economische druk – een nieuw vaccin op de markt brengen kost veel geld – maar het zou ook te laat kunnen zijn voor de poging om polio uit te roeien.

“Je kunt deze stammen niet gebruiken zonder ze te testen,” zegt Racaniello, die het artikel van Minor heeft geredigeerd. “En er moet worden aangetoond dat ze effectief zijn. Hoe kun je dat doen als er bijna geen polio meer is? … Ik denk dat het te laat is.”

Over het geheel genomen zijn de onderzoekers die ik sprak optimistisch over de uitroeiing van polio, maar ze zeggen dat het onderzoek naar vaccins nog moet doorgaan.

“Er zijn niet veel mensen die onderzoek doen op dit gebied, omdat ik denk dat de meeste mensen het gevoel hebben dat polio eenvoudig is,” zegt Maldonado. “Er zijn twee vaccins, je geeft ze gewoon aan iedereen en dan zijn we van polio af.” Het is veel ingewikkelder dan dat.