Herinnering en gestructureerde levensbeschouwing – Behandeling van depressie bij oudere volwassenen
Door Sandra E. Shilling, MSW
“Ik ben een alcoholist. Ik heb de jaren weggedronken die ik met mijn kinderen had kunnen doorbrengen, ik heb degenen die van me hielden weggejaagd, en ik ben over het algemeen in alle opzichten onsuccesvol geweest. Als je me nu vraagt wat ik denk dat ik met mijn leven heb gedaan, zou ik zeggen: “Helemaal niets.”
Deze woorden doorspekten het eerste gesprek dat ik met mevrouw V. had en waren een voorbode van de grote strijd die zij zou hebben in haar stervensproces. Ik was nog nieuw in het maatschappelijk werk en had geen idee hoe ik moest reageren, dus luisterde ik. Hoewel het een pijnlijk proces was, brachten we de volgende maanden door met het onderzoeken van haar verleden. De evolutie van haar geest was voelbaar. Wat ooit een verbitterd omhulsel van een vrouw was, werd een trotse bewoner van de aarde voor de laatste paar dagen die ze erop doorbracht. Door vast te stellen wie zij was geweest, bepaalden wij wie zij wilde zijn en wat zij kon doen om dat te verwezenlijken.
De gevoelens van mevrouw V. zijn niet ongewoon. Veel oudere volwassenen worstelen met gevoelens van ontoereikendheid als ze nadenken over hun leven en kunnen, net als mevrouw V., een depressie krijgen als die gevoelens onopgelost blijven.
Depressie bij oudere volwassenen
Depressie is een veel voorkomende psychiatrische aandoening bij oudere volwassenen die vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd en onderbehandeld. Late-life depressie kan worden toegeschreven aan uitgebreide verliezen, met inbegrip van fysieke achteruitgang, rouw, pensionering, en sociaal isolement. De gevolgen van onbehandelde late-life depressie zijn verwoestend en kunnen zelfmoord, verminderde kwaliteit van leven, lagere levensverwachting en lichamelijke ziekte omvatten.
Het geval van mevrouw V. was een voorbeeld van de gevolgen van depressie bij deze populatie. Haar leven was een aaneenschakeling van stormwolken zonder zilveren randjes. Haar naderende dood beroofde haar van een toekomst waarin ze haar fouten uit het verleden kon rechtzetten. Ze voelde zich hopeloos en haar vermogen om iets positiefs te zien werd vervormd door de negatieve lens waardoor ze zichzelf en de wereld bekeek. Ze was al lang geleden in een depressieve spiraal terechtgekomen die nu werd gecompliceerd door haar erkenning van de eindigheid van het leven. Psychotrope medicatie bood slechts een milde en tijdelijke verlichting.
Gestructureerde levensbeschouwing en reminiscentietherapie bieden een alternatieve interventie voor de behandeling van depressie bij oudere volwassenen. Verschillende studies tonen aan dat binnen de ouderenpopulatie, reminiscentietherapie resultaten oplevert die vergelijkbaar zijn met cognitieve gedragstherapie en antidepressieve medicatie (Peng, Huang, Chen, & Lu, 2009; Adamek & Slater, 2008). Hoewel dit onderzoek veelbelovende resultaten laat zien, hebben bestaande studies verschillende beperkingen. Interventies zijn niet gestandaardiseerd of duidelijk gedefinieerd, en er werden verschillende meetinstrumenten gebruikt, wat vergelijking tussen studies moeilijk maakt. Veel studies maken geen onderscheid tussen gestructureerde life review en reminiscentietherapie, hoewel de interventies en behandeldoelen verschillen. Bovendien zijn er maar weinig studies die de langetermijneffecten van deze interventies onderzoeken.
Theoretische basis voor levensbeschouwing
Eriksons theorie van de psychosociale ontwikkeling, gecombineerd met Butlers definitie van reminiscentie, vormde de blauwdruk voor gestructureerde levensbeschouwing. In 1963, legde psychiater en verouderingsexpert Robert Butler, MD, uit dat reminiscentie een universeel en natuurlijk voorkomend mentaal proces is waarin ervaringen uit het verleden, in het bijzonder onopgeloste conflicten, terugkeren naar het bewustzijn en opnieuw in het leven kunnen worden geïntegreerd. Reminiscentie stelt oudere volwassenen in staat prestaties uit het verleden te identificeren en een evenwichtig perspectief te behouden dat het volledige spectrum van levenservaring integreert. Het proces vergemakkelijkt de succesvolle voltooiing van Erikson’s laatste psychosociale stadium.
Therapeutische resultaten van life review omvatten verminderde depressie, toegenomen levenstevredenheid, zelfacceptatie, hechting, catharsis, en het opnieuw verbinden met familie en vrienden (Haight & Haight, 2007). Hoewel het moeilijk was, stelde de deelname van mevrouw V. aan het levensbeschouwingsproces haar in staat om openlijk gebeurtenissen uit haar verleden te bespreken die een bron van schaamte en verlegenheid waren, zonder angst voor oordeel of veroordeling. Door het gebruik van bevestiging, onvoorwaardelijke positieve waardering en validatie, kwam mevrouw V. uiteindelijk op een punt van zelfacceptatie. Hoewel ze niet in staat was om vervreemde relaties met familie te verzoenen, nam haar levenstevredenheid toe na het herkaderen van negatieve gebeurtenissen uit het verleden. Ze beleefde een openbaring toen ze zich met betraande ogen het misbruik herinnerde dat ze als kind had meegemaakt. Het misbruik stuurde haar op wat voelde als een eindeloze reis – een zoektocht naar liefde en een tegengif voor de leegte en vernedering die haar verteerden. Hoewel deze afschuwelijke gebeurtenissen haar gedrag nooit volledig zouden rechtvaardigen, herkende zij ze als de belangrijkste factoren die bijdroegen aan haar alcoholisme en de opeenvolging van ongezonde relaties die zij op volwassen leeftijd ontwikkelde. Door dit proces was ze in staat zichzelf en haar daders te vergeven.
Overzicht van beoordelingsproces en interventies
In tegenstelling tot andere vormen van reminiscentietherapie, wordt gestructureerde levensbeschouwing uitgevoerd op individuele basis en zijn alleen de reminiscentiebeoefenaar en de therapeutische luisteraar erbij betrokken. De therapeutische luisteraar stelt indringende vragen in een poging om de ervaringen, diepste gedachten en geheimen van de reminiscentiebeoefenaar aan het licht te brengen. Deelnemers reflecteren op zowel de positieve als negatieve aspecten van hun leven, evalueren de betekenis van deze gebeurtenissen en werken door onopgeloste conflicten. Tijdens het beoordelingsproces wordt informatie over de recensent verzameld en wordt een geschikte omgeving geselecteerd. Door observatie en directe vraagstelling beoordeelt de therapeutisch luisteraar het fysieke, psychologische en cognitieve functioneren van de cliënt. Een ontmoetingsplaats die privacy garandeert wordt geselecteerd; ook belangrijk is adequate verlichting en minimale geluidsinterferentie om tegemoet te komen aan personen met visuele en auditieve beperkingen (Haight & Haight, 2007).
Wanneer gestructureerde life review wordt gestart, wordt de reviewer voorzien van een lijst met mogelijke vragen en geïnformeerd over het proces. De interventie bestaat meestal uit zes tot acht sessies van een uur. Het gesprek begint met de vroegste herinnering van de persoon en gaat verder tot het heden. Over het algemeen zijn de eerste twee uur gewijd aan de kindertijd, familie en thuis. De tweede twee uur zijn gewijd aan de volwassenheid. De laatste twee uur concentreren zich op het samenvatten en evalueren van het leven van de recensent in zijn geheel (Haight & Haight, 2007). Deze twee uur bieden een unieke kans voor de therapeutische luisteraar om inzicht te krijgen in wat het proces voor de recensent heeft betekend. Hoewel het structureren van de interventie essentieel is voor het proces en alle delen van de levensloop besproken moeten worden, gaan recensenten vaak heen en weer tussen ontwikkelingsstadia.
Er zijn verschillende hulpmiddelen en technieken beschikbaar om de therapeutische luisteraar in staat te stellen de discussie te vergemakkelijken. Het Life Review and Experiencing Form wordt gebruikt als een leidraad voor gestructureerde life review en biedt indringende vragen die per sessie zijn geordend (Haight, 2007). Als deze vragen niet effectief herinneringen oproepen, kan de therapeutische luisteraar vragen aan de recensent om zich te herinneren wat hij of zij aan het doen was op de dag van een belangrijke historische gebeurtenis. Het beperken van de focus van de vragen op deze manier kan minder bedreigend blijken te zijn omdat de perceptie van goede of foute antwoorden wordt verlicht. Recensenten kunnen worden aangemoedigd om een genogram of tijdlijn in te vullen en familieleden bij het proces te betrekken. Bovendien kunnen rekwisieten zoals muziek, aroma’s, foto’s en antiek worden gebruikt als hulpmiddelen tijdens de levensbeschouwing.
Een gebrek aan gestandaardiseerde interventies bemoeilijkt de evaluatie van het therapeutisch nut van life review en maakt replicatie moeilijk. De beste poging om de interventie te evalueren is het gebruik van een pretest/posttest design. Het emotionele welzijn en het lichamelijk functioneren moeten voorafgaand aan de interventie worden vastgesteld en daarna opnieuw worden geëvalueerd. De resultaten kunnen worden gebruikt om een correlatie vast te stellen tussen levensbeschouwing en een afname van depressie. Het meten van uitkomsten op deze manier is vaak moeilijk binnen de context van de dagelijkse maatschappelijk werk praktijk
Relevantie voor diverse bevolkingsgroepen
Het voordeel van life review voor diverse bevolkingsgroepen is groot. Beoordelaars kunnen gezond, zwak, chronisch ziek, of terminaal ziek zijn. Literatuur toont voordelen aan voor nonnen, individuen met HIV/AIDS, verslaafden, oudere volwassenen die in de gemeenschap of in langdurige zorginstellingen leven, preoperatieve chirurgiepatiënten, overlevenden van seksueel misbruik, en een verscheidenheid aan etnische groepen (Haight, 2007). Life review kan zelfs gebruikt worden bij patiënten met dementie, omdat het geheugen op afstand over het algemeen niet aangetast is in de vroege stadia van de ziekte. De vragen kunnen aangepast worden om tegemoet te komen aan de cognitieve en intellectuele capaciteiten van de onderzoeker en aan zijn culturele achtergrond. Hoewel gestructureerde levensbeschouwing bij veel groepen positieve resultaten heeft opgeleverd, wordt het niet voor iedereen aanbevolen. Personen die weigeren om zich het verleden te herinneren of die een psychotische diagnose hebben, kunnen aanvullende geestelijke gezondheidszorg nodig hebben die past bij hun ziekte.
Voor mevrouw V. was de grootste belemmering voor acceptatie dat ze geloofde dat ze de wereld zou verlaten zonder een positieve invloed te hebben. Dit thema kwam herhaaldelijk naar voren toen ze vertelde over talloze mislukkingen en dwaasheden die volgens haar haar leven kenmerkten. Het proces van levensbeschouwing bracht een geheim verlangen naar voren om die mislukkingen goed te maken door onbaatzuchtige dienstbaarheid aan de mensheid. Hoewel niet geschikt voor sommigen, maakte mevrouw V.’s zeldzame vorm van kanker en financiële moeilijkheden haar een ideale kandidaat voor lichaamsdonatie. Toen ik het onderwerp ter sprake bracht, lichtte de vrouw die zich zo ondoeltreffend in het leven voelde, enthousiast op toen ze het idee overwoog dat haar leven misschien toch niet verspild was.
Onze daaropvolgende gesprekken waren aangenaam. Ik voelde een andere aanwezigheid in de kamer. Hoewel mevrouw V. niet in staat was te veranderen wie of wat ze in het verleden was, was ze wel in staat het te accepteren. Door dit te doen, was ze in staat om positief te leven in het heden en stierf ze vredig in de wetenschap dat ze een impact had gemaakt.
– Sandra E. Shilling, MSW, is medisch maatschappelijk werker bij een hospice-organisatie.
Adamek, M. E., & Slater, G. Y. (2008). Evidence-based interventies voor cognitieve en mentale gezondheidsproblemen. Journal of Gerontological Social Work, 50(3), 151-189.
Haight, B. K. (2007). Transformationele reminiscentie: Levensverhalenwerk. New York, NY: Springer Publishing Co.
Haight, B. K., & Haight, B. S. (2007). Het handboek van gestructureerde levensbeschouwing. Baltimore, MD: Health Professions Press.
Peng, X., Huang, C., Chen, L., & Lu, Z. (2009). Cognitieve gedragstherapie en reminiscentietechnieken voor de behandeling van depressie bij ouderen: Een systematische review. The Journal of International Medical Research, 37(4), 975-982.