Vraag
Ik heb verschillende vrouwelijke adolescenten die intramusculair Depo-Provera® krijgen en het goed doen. Wat moet ik overwegen voordat ik hen overschakel op het nieuwe subcutane preparaat? Is de bezorgdheid over de afname van de botmineraaldichtheid voor beide producten hetzelfde?
 |
Antwoord van Laurie E. Scudder, MS, NP-C Adjunct-assistent hoogleraar, School of Health Sciences, George Washington University, Washington, DC; Curriculum Coördinator, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland |
Depot medroxyprogesteronacetaat (Depo-Provera®, DMPA) is een zeer goede optie voor anticonceptie bij adolescenten. Talrijke studies hebben de algemene doeltreffendheid en aanvaardbaarheid van deze methode voor tieners gedocumenteerd. In feite bleek uit een recente studie dat postpartum tieners die DMPA gebruikten aanzienlijk minder kans hadden om zwanger te worden dan tieners die orale of patch-anticonceptiva gebruikten.
DMPA onderdrukt de hypothalamus-hypofyse-ovariumas, wat resulteert in een hypoestrogene toestand en een afname van het botmetabolisme. Bezorgdheid over de afname van de botmineraaldichtheid (BMD) leidde in 2005 tot de uitvaardiging van een waarschuwing in de zwarte doos van de Food and Drug Administration (FDA). In deze waarschuwing werd gesteld dat vrouwen moeten worden geïnformeerd over het risico van een verminderde BMD en dat het gebruik van het product beperkt moet blijven tot 2 jaar, tenzij andere opties niet raadzaam zijn. Tot op heden zijn er geen aanwijzingen dat een verminderde BMD een verhoogd risico op fracturen inhoudt. Bovendien lijkt de verlaagde BMD grotendeels, hoewel misschien niet volledig, omkeerbaar te zijn na het staken van het gebruik van het product. Desalniettemin heeft de bezorgdheid over het potentieel voor verminderde BMD geleid tot een lager percentage van het voorschrijven van DMPA.
Hoewel er enkele onbeantwoorde vragen zijn over dit nadelige effect bij adolescenten, suggereert het grootste deel van het bewijsmateriaal tot op heden dat deze bezorgdheid gecompenseerd wordt door de voordelen van deze anticonceptiemethode in deze leeftijdsgroep, in het bijzonder bij jonge meisjes die niet succesvol zijn geweest met andere methoden. De Wereldgezondheidsorganisatie, de Vereniging van Verloskundigen & Gynaecologen van Canada, en de Vereniging voor Adolescentengeneeskunde zijn unaniem in hun aanbeveling dat DMPA veilig kan worden gebruikt, op voorwaarde dat er passende patiënteneducatie is over calcium- en vitamine D-suppletie, aanmoediging van gewichtdragende lichaamsbeweging, stoppen met roken, en verminderde inname van alcohol en cafeïne.
Tot voor kort was DMPA alleen beschikbaar als een 150-mg/mL intramusculair preparaat. Echter, in 2005 werd een 104-mg/mL subcutaan preparaat goedgekeurd door de FDA (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Dit nieuwere preparaat is even doeltreffend, ondanks een verlaging van de dosis met bijna 30%, en wordt niet beïnvloed door gewicht of ras. In feite zijn er geen zwangerschappen opgetreden tijdens de open-label proeven met meer dan 16.000 cycli. Er blijken geen significante verschillen in BMD-verlies te zijn tussen vrouwen die de intramusculaire en subcutane preparaten gebruiken.
Er is weinig literatuur beschikbaar over overwegingen die van belang zijn bij het overschakelen van patiënten van intramusculaire naar subcutane preparaten. Artsen moeten echter rekening houden met verschillende kwesties:
-
Kosten — Het nieuwe subcutane preparaat is duurder, hoewel de prijzen variëren. Niet alle ziektekostenverzekeraars nemen DMPA-subQ op in hun formulieren.
-
Bijwerkingen — Beide preparaten worden in verband gebracht met doorbraakbloedingen, hoewel de patronen enigszins verschillend zijn. Bij beide preparaten verdwijnen doorbraakbloedingen en spotting bij de meeste vrouwen binnen 3 tot 4 cycli. Andere bijwerkingen, waaronder acne, libidoveranderingen, injectieplaatsreacties en hoofdpijn, zijn vergelijkbaar met de 2 preparaten.
-
Gewichtstoename — De bijsluiter van DMPA-subQ merkt op dat de gemiddelde gewichtstoename voor de 2 preparaten vergelijkbaar is. Echter, anekdotisch melden veel artsen, evenals de Managing ContraceptionWebsite, dat het subcutane preparaat wordt geassocieerd met minder gewichtstoename dan het intramusculaire preparaat, gewoonlijk ongeveer een derde minder in het eerste jaar van gebruik.
-
Werkzaamheid — Hoewel beide producten zeer effectief zijn, werden de klinische onderzoeken van DMPA-subQ uitgevoerd met gebruikmaking van een doseringsinterval van 14 weken, 1 week langer dan voor het intramusculaire preparaat. Hoewel het aanbevolen doseringsinterval voor beide producten hetzelfde is (12-14 weken), kan het subcutane preparaat een iets langer venster van effectieve anticonceptie bieden bij jonge vrouwen die zich te laat melden voor een dosis.
-
Privacy en gemak — Het subcutane product, hoewel niet goedgekeurd voor zelftoediening, is getest als een preparaat voor zelftoediening en wordt waarschijnlijk off-label op die manier gebruikt.
Samenvattend is het subcutane preparaat even effectief als het intramusculaire preparaat, en de bijwerkingsprofielen, waaronder BMD-verlies, zijn vergelijkbaar. Er zou geen probleem moeten zijn bij het overschakelen van adolescente patiënten van het intramusculaire naar het subcutane DMPA-preparaat.