Orina espumosa

En general, las proteínas o los polipéptidos tienen propiedades anfifílicas que pueden funcionar como surfactantes y formar espuma en la orina. Por otra parte, ciertos aminoácidos libres comparten esta propiedad y potencialmente también pueden contribuir a la formación de espuma. El ejemplo clásico es la aminoaciduria que puede observarse en el síndrome de Fanconi. Entre estos aminoácidos se encuentran la metionina y la tirosina, ambos con fuertes propiedades anfifílicas, y los pacientes con síndrome de Fanconi pueden excretar cantidades significativas de estos aminoácidos en la orina, superando los 500 mg en 24 horas (3). La aminoaciduria también es común en varios trastornos con disfunción tubular proximal, como se observa en la enfermedad de Dent (4), la enfermedad de Wilson (5), la toxicidad por cadmio (6) y el mieloma múltiple, y se ha descrito en individuos con la mutación SLC5A2 que codifica SGLT2 (7). Es sólo nuestra predicción, sin haber sido ampliamente validada por la observación, que los individuos con tales trastornos tienen el potencial de formar orina espumosa aunque una varilla de medición sea negativa para la albuminuria. Queda por ver si el uso más amplio de los inhibidores de SGLT2 va a aumentar la incidencia de la orina espumosa.

Los fosfolípidos, constituyentes de las bicapas lipídicas de las membranas celulares, son también anfifílicos. No es descabellado esperar que las células rotas que liberan fosfolípidos de membrana en la orina, como en la hematuria microscópica y/o la piuria sin proteinuria, puedan contribuir a la formación de espuma en la orina.

Para abordar este tema más ampliamente, buscamos en la base de datos del metaboloma humano (HMDB) específicamente metabolitos en bioespecímenes humanos con propiedades anfifílicas (8). Nuestra búsqueda definió un total de 88 metabolitos detectados en secreciones corporales humanas, de los cuales 16 se detectaron en la orina humana, como se muestra en la figura 1. Quince de estos metabolitos son sales biliares primarias o secundarias y uno es un éster de ácido graso. No se pudo encontrar el contenido de estos metabolitos en la orina humana. Es importante señalar que estas sustancias con propiedades anfifílicas están presentes en la orina normal, lo que podría explicar la tendencia de algunos individuos a formar una sola capa de espuma al orinar, especialmente si la orina es concentrada. Es de esperar que las personas con colestasis tengan un exceso de la mayoría de estos metabolitos en la orina, lo que contribuye a la formación de espuma. Además, los laxantes que estimulan el flujo de bilis hacia el duodeno (colagogo) o estimulan la producción de bilis por el hígado (colerético) pueden aumentar potencialmente la excreción de sales biliares en la orina tras escapar de la circulación enterohepática. Las personas con sobrecrecimiento bacteriano entérico pueden tener potencialmente una cantidad excesiva de ácido glicocólico y ácido glicoursodesoxicólico, mientras que las personas con deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa 2 y la enfermedad celíaca pueden excretar un exceso de L-palmitoilcarnitina en la orina. Se predice que tales condiciones con exceso relativo en sales biliares pueden ser potencialmente la razón de la formación de espuma en la orina en ausencia de proteinuria.

Como experiencia subjetiva, la orina espumosa es un fenómeno muy variable, difícil de cuantificar y no referenciado, pero sigue siendo una prueba gratuita y una queja espontánea que no debe ser ignorada. Sólo un tercio de los pacientes que presentan voluntariamente esta queja tendrán finalmente una proteinuria anormal, por lo que la mayoría de los casos de orina espumosa permanecen inexplicados. La presencia de cantidades anormales (excesivas) de las sustancias anfifílicas normalmente presentes en la orina (como en la colestasis), así como la posibilidad de otras sustancias no identificadas de carácter químico similar procedentes de ciertos alimentos o medicamentos, pueden explicar esta discrepancia. Los dipsticks pueden pasar por alto la proteinuria de cadena ligera libre en las gammapatías monoclonales, por lo que si la orina espumosa de reciente aparición es una queja principal, y el dipstick es negativo o trazador para la albuminuria, recomendaríamos realizar una relación proteína-creatinina en orina, ya que una relación albúmina-creatinina en orina sería insuficiente. Las afecciones que pueden presentar concentraciones de sales biliares en la orina superiores a las habituales podrían ser otras causas potenciales de este fenómeno. Animamos a los clínicos a que hagan hincapié en la orina espumosa principalmente con sus pacientes que padecen una enfermedad glomerular recidivante o son miembros de familias con ciertos trastornos renales genéticos para facilitar la detección temprana de la recaída de la enfermedad o el diagnóstico precoz, respectivamente, que pueden tener un gran impacto en el resultado. Se espera una mejor comprensión de este fenómeno cuando los perfiles metabolómicos urinarios se conviertan en un complemento de las modalidades de diagnóstico clínicas y de laboratorio existentes, que tendrán el potencial de descubrir una variedad de sustancias en la orina con propiedades anfifílicas. Con la comprensión actual y los conocimientos disponibles, no recomendamos investigar la orina espumosa en pacientes que carecen de proteinuria. Definitivamente hay mucho espacio para más investigación para entender mejor la orina espumosa.

• Copyright © 2019 de la Sociedad Americana de Nefrología