Osteoartritis de la muñeca y la mano

Introducción

La artrosis de la mano (OA) es una afección crónica común que afecta a una o más articulaciones del pulgar y los dedos. Se asocia con dolor, reducción de la fuerza de agarre, pérdida de la amplitud de movimiento (ROM) y rigidez articular, lo que conduce a un deterioro de la función de la mano y a la dificultad en las actividades diarias.

• Las estimaciones de la prevalencia de la OA sintomática de la mano oscilan entre el 13% y el 26% y son mayores en las mujeres

La evidencia sugiere lo siguiente:

• El uso a largo plazo de una férula nocturna ofrece beneficios significativos para mejorar el dolor, la función de la mano, la fuerza y el ROM para los pacientes con OA
• Los programas de protección de la articulación, el asesoramiento y los ejercicios en casa son eficaces para mejorar la fuerza de agarre y la función de la mano.
• La terapia con láser de baja intensidad es eficaz para mejorar el ROM
• No se encontraron intervenciones de rehabilitación para mejorar la rigidez.

Anatomía clínicamente relevante

La muñeca y la mano están compuestas por 27 huesos: 8 huesos de la muñeca, 5 metacarpianos y 14 huesos de las falanges.

En este trastorno degenerativo, el cartílago articular se desgasta, dejando al descubierto los huesos. El cartílago es un tejido conectivo elástico cuya finalidad es permitir un movimiento suave y deslizante entre las articulaciones.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos de la osteoartritis de la mano, especialmente la osteoartritis sintomática de la mano, son limitados.

• La osteoartritis sintomática de la mano es un trastorno común entre esta población caucásica de edad avanzada, especialmente entre las mujeres. El trastorno musculoesquelético más común en todo el mundo que afecta a las manos
• Las articulaciones más comúnmente implicadas fueron las interfalángicas distales y las interfalángicas proximales, seguidas de la base de la articulación del pulgar.
• La artrosis sintomática de la mano se asocia con una fuerza de agarre débil y limita varias actividades funcionales diarias.
• Edad: La incidencia aumenta después de los 55 años en las mujeres; La tasa de progresión aumenta con la edad

• Género: Más común y más grave en las mujeres; Las diferencias observadas entre los sexos se hacen evidentes después de la menopausia; Las localizaciones típicas de la degeneración en pacientes con osteoartritis son las articulaciones distales e interfalángicas de la mano
• Genética: Mujeres; Las mutaciones genéticas que codifican el colágeno II pueden aumentar el riesgo de desarrollar OA temprana; El papel de los tipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA) en relación con el riesgo de OA sigue siendo muy debatido
• Destreza de la mano: La OA se produce mayoritariamente en la mano dominante
• Sigue aumentando a medida que aumenta la mayoría de nuestra población

Muchas personas pueden pensar que la osteoartritis sintomática de la mano no es una enfermedad común, porque los pacientes con osteoartritis de la mano rara vez buscan atención médica.

Un estudio de 2002 descubrió que el 13,2 por ciento de los hombres y el 26,2 por ciento de las mujeres de 70 años o más tenían al menos una articulación con artrosis sintomática.

Entre los sujetos dentro del mismo rango de edad en el estudio también se informó de que la prevalencia de la osteoartritis sintomática de la mano era mayor que la de la osteoartritis sintomática de la rodilla y muchos sujetos con osteoartritis sintomática de la mano en la población de edad avanzada no buscan atención médica

Proceso patológico

La artrosis es un trastorno de todo el órgano articular sinovial y afecta a más estructuras que el cartílago articular. Los cambios tisulares que se producen en la mano y la muñeca son el resultado del desequilibrio entre la actividad reparadora catabólica y anabólica. Las pruebas actuales indican que el hueso subcondral puede ser el principal agente etiológico de la artrosis y que el cartílago articular es simplemente el objetivo final del proceso. Los cambios óseos periarticulares se producen en una fase muy temprana del desarrollo de la OA y estos cambios pueden dividirse en distintos patrones basados en la localización anatómica y los mecanismos patogénicos. Hay un aumento progresivo del grosor de la placa subcondral, alteraciones en la arquitectura del hueso trabecular subcondral, formación de hueso nuevo en los márgenes articulares (osteofitos) y desarrollo de quistes óseos subcondrales. Una vez que la patología llega al cartílago articular, el cartílago se adelgaza y el espacio articular se estrecha. Esto provoca la esclerosis del hueso subcondral debido a la nueva carga mecánica ejercida sobre la articulación afectada.

Presentación clínica

• Inflamación
• Rigidez, sobre todo por las mañanas
• Dolor, inflamación y rigidez dirigidos principalmente a las articulaciones DIP, PIP, base del pulgar, índice y MCP media.
• Debilidad muscular
• Dificultad para agarrar y girar objetos (pomos de puertas)
• Presencia de nódulos de Heberden (en las articulaciones IP distales) o de Bouchard (en las articulaciones IP proximales) o agrandamientos óseos.
  Sello clínico*

Procedimientos de diagnóstico

Diagnóstico difícil de realizar debido al número de articulaciones implicadas, el amplio espectro de gravedad y los posibles subconjuntos de criterios que pueden existir. Además de las pruebas de laboratorio hay otros factores que se utilizan para ayudar al diagnóstico de la OA de la mano, como la imagen, los factores de riesgo y los criterios clínicos.

Pruebas de laboratorio

Los marcadores de laboratorio como el factor reumatoide (FR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden ser sugestivos de artritis reumatoide, pero los análisis de sangre no son necesarios para diagnosticar la OA de la mano, pero se recomiendan para excluir posibles enfermedades coexistentes

Imagen

Radiografías (estándar de oro). Obsérvese el estrechamiento del espacio articular; osteofitos; hueso subcondral: esclerosis, quistes, erosión. La clasificación de Kellgren-Lawrence permite una amplia gama de interpretaciones para cada grado, lo que reduce la fiabilidad entre observadores. Verbruggen y sus colegas sugieren un método de puntuación fácil y reproducible, utilizando puntuaciones numéricas para las radiografías

La RMN y la gammagrafía se utilizan a menudo en el diagnóstico precoz de la OA de la mano, pero su eficacia está aún por establecer.

Factores de riesgo

Hay muchos factores de riesgo asociados a la OA de la mano y la presencia de éstos (véase la lista más abajo) ayudará a apoyar el diagnóstico

• Género femenino
• Aumento de la edad por encima de los 40 años
• Estado menopáusico
• Antecedentes familiares
• Obesidad
• Laxitud articular
• Lesión previa en la mano
• Uso ocupacional y recreativo-uso relacionado

Criterios de diagnóstico clínico

Un estudio de Altman et al en 1990 desarrolló criterios clínicos para el diagnóstico de la OA de la mano basados en datos recogidos de estudios multicéntricos

• Presencia de dolor en la mano, dolor, o rigidez más
• Agrandamiento del tejido duro de al menos 2 de las 10 articulaciones seleccionadas
• Más menos 3 articulaciones metacarpofalángicas inflamadas
• Más bien agrandamiento del tejido duro de al menos 2 articulaciones distales interfalángicas distales
• o deformidad de al menos 1 de las 10 articulaciones seleccionadas

Medidas de resultado

Las medidas de resultado son una herramienta útil para determinar la eficacia de las intervenciones de fisioterapia, especialmente los beneficios del ejercicio y la educación del paciente.

• Puntuación para la Evaluación y Cuantificación de las Afecciones Reumáticas Crónicas de las Manos (SACRAH)
• Índice Funcional para la Osteoartritis de la Mano (FIHOA)
• DASH/QuickDash

Tratamiento Conservador

Una Revisión Sistemática Review of Conservative Interventions for Osteoarthritis of the Hand

Summary of Key Evidence

Intervention	Results	Level of Evidence
Hand Exercises	Increased Grip Fuerza Mejora de la función Mejora del ROM Reducción del dolor	Moderado
Ejercicios de protección de las articulaciones y suministro de equipos de adaptación (técnicas de protección de las articulaciones para la OA de los dedos/manos)	Aumento de la función de la mano Reducción del dolor	Moderado
Parafina	Reducción del dolor Mejora del ROM Mejora de la función	Débil
Bajonivel de calor continuo	Reducción del dolor Aumento de la fuerza de agarre	Moderado
Ortesis CMC (férulas)	Reducción del dolor de manos Mejora de la función de la mano Aumento de la fuerza de agarre	Moderado

Tratamiento farmacológico

No existe una intervención farmacológica para el tratamiento para curar la OA sino que, esta intervención está indicada para mejorar la función proporcionando un alivio temporal de los síntomas

• Inyecciones intraarticulares de esteroides
• Analgésicos
• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Cirugía

La principal indicación de la cirugía es el alivio del dolor, pero muy raramente es la primera opción, ya que puede dar lugar a una reducción de la función. Cuando está indicada los tipos de cirugía más comunes son:

• Artrodesis de los dedos y de la muñeca, que puede ser parcial o completa
• Artoplastia de los nudillos o de la muñeca

Diagnóstico diferencial

Hay muchas afecciones que son similares a la OA de la mano y el diagnóstico definitivo se basa en una combinación de hallazgos como, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, cambios radiográficos y pruebas de laboratorio. Otras condiciones que tienen síntomas similares incluyen:

• Artritis psoriásica (un rayo o sólo las articulaciones DIP objetivo)
• Artritis reumatoide (objetivos MCP, PIP, articulaciones de la muñeca)
• Gota (niveles elevados de urato en suero)
• Hemocromatosis (se dirige a las articulaciones MCP y de la muñeca)
• Artritis de Reiter

Evidencias clave

• Diagnóstico de la artrosis de la mano:
  Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009; 68:8-17.

• Tratamiento conservador para la artrosis de mano:
  Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351. Walker MJ. Examen e intervención de fisioterapia manual en un paciente con dolor de muñeca radial: Informe de un caso. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.
• Técnicas de protección articular para la OA de dedos/manos

Recursos

• Fundación de la Artritis
• Artritis – Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
• Artritis – La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos

Estudios de casos

Walker et al. (2004) utilizaron un enfoque de fisioterapia manual basado en el deterioro en el que la intervención incluía fisioterapia manual en la clínica y automovilizaciones como parte de un programa de ejercicios en casa. Este enfoque basado en el deterioro parece ser beneficioso en el tratamiento de la disfunción de la articulación CMC y conduce a la rápida resolución del dolor y al retorno a la actividad plena. Los resultados demuestran las diferencias clínicamente significativas en el PSFS y el NPRS y pueden verse en el diagrama siguiente.

1. Ye L, Kalichman L, Spittle A, Dobson F, Bennell K. Efectos de las intervenciones de rehabilitación sobre el dolor, la función y las deficiencias físicas en personas con osteoartritis de la mano: una revisión sistemática. Arthritis research & therapy. 2011 Feb;13(1):R28.Disponible en:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3241372/ (último acceso 18.3.2020)
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