Osteomielitis crónica primaria asociada a la extracción de un diente con afectación periodontal

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis (OM) es una afección inflamatoria del hueso que afecta a la cavidad medular y a la corteza adyacente. Se produce con mayor frecuencia en la mandíbula que en el maxilar y suele asociarse a supuración y dolor.1 Los espacios óseos suelen estar llenos de exudados que pueden dar lugar a la formación de pus. La osteomielitis crónica puede ser el resultado de una inflamación aguda leve no tratada o surgir sin un precursor. Cuando la osteomielitis se produce en la mandíbula, suele ser más difusa y extendida.1-6 El examen clínico por sí solo suele ser suficiente para diagnosticar la osteomielitis crónica de la mandíbula debido a la progresión de esta enfermedad y a la supuración.1,2 En los casos de osteomielitis crónica, puede observarse una imagen circunscrita radiolúcida que encapsula secuelas radiopacas centrales, así como radiopacidades del hueso circundante debido a una reacción osteogénica local.7 Los pacientes que presentan una osteomielitis crónica activa suelen requerir el uso a largo plazo de una terapia antibiótica y una intervención quirúrgica.7 El tratamiento requiere tanto una terapia antibiótica como un desbridamiento quirúrgico, lo que significa que el hueso necrótico debe eliminarse por completo hasta que el hueso subyacente comience a sangrar.7 Aunque la mayoría de los casos de OM de los maxilares tienen un origen dental, es posible que existan otras fuentes de infección.2 Aunque la OM primaria tras la extracción de dientes con afectación periodontal es poco frecuente, es, sin embargo, motivo de preocupación tanto para el paciente como para el dentista. El siguiente informe de caso describe la presentación de la OM y cómo se manejó.

Figura 1. La radiografía previa a la extracción confirmó la presencia de una bolsa periodontal profunda distal al diente molar inferior izquierdo.

Figura 2. Radiografía posterior a la extracción que muestra la cavidad que no cicatriza.

Figura 3. Radiografía que muestra la presencia de un secuestro en el alveolo.

Figura 4. La radiografía, a los 3 meses del postoperatorio, muestra la consolidación ósea en el alveolo.

Figura 5. Histopatología de la osteomielitis crónica (H&E x 400). Obsérvese el fragmento irregular de hueso desvitalizado. Está rodeado por un tejido fibroso denso que está muy infiltrado por linfocitos, células plasmáticas y algunos granulocitos.

INFORME DE UN CASO

Una mujer de 62 años fue remitida a nuestra clínica para el tratamiento de una infección crónica y dolor tras la extracción del segundo molar mandibular izquierdo bajo anestesia local por su dentista general. Se encontraba en buen estado de salud general y no tenía antecedentes de consumo de drogas. Su examen radiográfico previo a la extracción confirmó la presencia de una bolsa periodontal distal profunda (Figura 1). Después de la extracción desarrolló dolor, infección crónica y secreción (Figura 2). Volvió a su dentista general, que le recetó amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 10 días. Tras múltiples visitas a su dentista, y sin que los síntomas disminuyeran después de 5 meses, fue remitida a nuestra clínica.

El examen clínico intraoral reveló que el alveolo del segundo molar mandibular izquierdo tenía una infección crónica y una secreción maloliente. Se recogió una muestra de este líquido para su cultivo y sensibilidad a los antibióticos. El cultivo fue positivo para estreptococos no-A no-D sensibles a la cefalexina. El examen radiográfico confirmó la presencia de un secuestro en el alveolo (Figura 3).

Considerando la presentación clínica y radiográfica, se hizo el diagnóstico de osteomielitis crónica y se programó la intervención quirúrgica del paciente. Tras la anestesia general, la preparación, el vendaje y el taponamiento de la orofaringe, se reflejó un colgajo y se extrajo el secuestro con una cureta. Se limpió e irrigó el alveolo. El hueso necrótico no vital se raspó con una fresa redonda hasta que el hueso vital fue aparente (confirmado clínicamente por los sangradores óseos). La lesión se envió al laboratorio de patología y su informe confirmó el diagnóstico de osteomielitis crónica. La paciente recibió cefalexina y metronidazol 500 mg cada 6 horas durante 2 semanas. Una radiografía tomada a los 3 meses del postoperatorio mostró la consolidación ósea del alveolo (Figura 4). El paciente ha estado libre de síntomas desde la finalización del tratamiento quirúrgico y la pauta antibiótica.

DISCUSIÓN

La osteomielitis puede ser el resultado de la extensión directa de una infección pulpar o periodontal sin la formación de un granuloma o de la exacerbación aguda de una lesión periapical. También puede producirse tras un traumatismo penetrante o diversas intervenciones quirúrgicas. La extensión de la infección a los tejidos blandos adyacentes y a los espacios fasciales es frecuente, y a menudo los síntomas clínicos que se presentan son hinchazón, dolor y supuración. Las secuelas de la extensión transcortical del proceso inflamatorio pueden incluir destrucción cortical, fistulización y reacción perióstica. Estos cambios pueden evaluarse mediante técnicas de imagen.5

Histopatología.La patología ósea presenta diversas formas, dependiendo de la virulencia del microorganismo infectante, de la capacidad de respuesta inmunitaria eficaz del huésped y del tipo de reacción de los tejidos perióstico y óseo. La histopatología de la osteomielitis crónica muestra fragmentos irregulares de hueso desvitalizado rodeados de tejido fibroso denso muy infiltrado por células plasmáticas, linfocitos y sólo unos pocos granulocitos (Figura 5).

Imagen.La evaluación adecuada de los tipos radiográficos de osteomielitis es necesaria para la planificación del tratamiento. Kazunori Yoshiura6 clasificó la osteomielitis mandibular en cuatro patrones básicos, como el lítico, el esclerótico, el mixto y el del secuestro. Nuestro caso presentaba este último patrón. En algunos casos puede ser necesario realizar una tomografía computarizada o una escinografía.1

Presentación.Los pacientes pueden presentar hinchazón de la cara, sensibilidad y dolor (localizado), drenaje de los senos paranasales, supuración, pérdida de dientes, posible formación de fragmentos óseos necróticos y fiebre baja. Ocasionalmente, se regenera hueso nuevo y mucosa oral bajo la sequestra, probablemente debido a la activación de los osteoblastos del periostio. Según Reinert6 , el examen clínico por sí solo puede ser suficiente para diagnosticar la osteomielitis crónica mandibular, sobre todo al principio de la enfermedad. Las características radiográficas de la osteomielitis presentada eran una zona radiolúcida que circunscribía un secuestro óseo central y radiopacidad en el hueso circundante. Por las características de la patología y la historia clínica, no fue necesario realizar otros exámenes.

Factores predisponentes. Se ha comprobado que las fiebres virales (por ejemplo, el sarampión), la malaria, la anemia, la desnutrición y el consumo de tabaco contribuyen al desarrollo de la osteomielitis.

Manejo.Los objetivos del tratamiento incluyen la reversión de cualquier condición predisponente, la terapia antibiótica a largo plazo. La terapia antibiótica por sí sola no es suficiente para el tratamiento de la osteomielitis, ya que el tejido óseo desvitalizado en combinación con la cápsula del tejido conectivo fibroso circundante protege a los microorganismos de la acción del fármaco. Se puede utilizar la corticotomía como tratamiento y, si no es eficaz, se puede realizar una resección ósea como alternativa más radical. Sin embargo, un tratamiento agresivo puede provocar la pérdida de la función, la exposición del nervio alveolar inferior y problemas en la reconstrucción.7 Cualquier tratamiento quirúrgico agresivo debe ir acompañado de altas dosis de antibióticos. Algunos autores consideran que la penicilina G es la medicación de elección, seguida de la clindamicina.7 Dado que la mayoría de las infecciones de osteomielitis son de flora oral polimicrobiana (principalmente estreptococos facultativos, Bacteroides spp, Peptostreptococcus y Peptococcus), el tratamiento antibiótico incluye penicilina, metronidazol y clindamicina. También son necesarias las intervenciones quirúrgicas, como la sequestrectomía, la decorticación, la extirpación de hueso no viable (es decir, mandibulectomía o maxilectomía) y las extracciones dentales. Se realiza una incisión amplia para eliminar todo el tejido enfermo, así como el cierre primario de la herida quirúrgica para garantizar el éxito de la operación.7

Resumen

Este artículo describe la presentación de la OM, y presenta un informe de caso que describe el tratamiento y el resultado del paciente.

1. 1. Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT evaluation of mandibular osteomyelitis. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
   2. Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Primary chronic osteomyelitis in childhood and adolescence. Un análisis retrospectivo de 11 casos y revisión de la literatura. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
   3. Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
   4. Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: Resultados de cinco años en 14 casos de pacientes. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
   5. Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the mandible. A case report. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
   6. Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of mandibular osteomyelitis. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
   7. Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Tratamiento combinado de antibioterapia y cirugía de la osteomielitis mandibular crónica: informe de un caso. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.

BIOS

El Dr. Motamedi es profesor de la clínica OMS y del Centro de Investigación de Traumatismos de la Universidad de Ciencias Médicas Baghyatoolah (BMSU), Teherán, Irán. Se le puede contactar en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. You need JavaScript enabled to view it..

El Dr. Shams, DMD es profesor adjunto de la clínica OMS de la Universidad de Ciencias Médicas de Baqiyatallah, Teherán, Irán.

El Dr. Azizi es profesor adjunto, departamento de patología, Centro Médico Baqiyatallah, BMSU, Teherán, Irán.

El Dr. Ardakani está en el Hospital de Odontología, Clínica Dental, Centro Médico Baqiyatallah, BMSU, Teherán, Irán.