¿Paciente geriátrico que no responde?

La unidad 3 responde – Hombre anciano inconsciente

Usted y su nuevo compañero están realizando el inventario diario de los suministros de la unidad cuando le llaman para que atienda a un anciano que ha sido encontrado sin respuesta por sus familiares (suena bastante familiar, ¿eh?). Una vez en camino, comienzan a considerar las condiciones médicas normales que vemos y que comúnmente causan que un paciente «no responda». Rápidamente recuerdas tu formación: una apoplejía de algún tipo, una emergencia diabética o incluso un problema cardiovascular, por nombrar algunos. Pronto se hace evidente que hay demasiadas posibilidades para tener en cuenta con una queja tan vaga, hasta que llegas a la escena y tienes más información con la que trabajar.

(Sin embargo, sólo la palabra «no responde» te hace pensar en las pilas de tu glucómetro, ¿no es así?)

En el lugar de los hechos en <10 minutos

Se encuentra con la frenética familia del paciente que vive al lado. Te dicen que el paciente se llama Tom y que tiene 77 años. Dirigiéndose a la puerta principal, explican que estaba bien esta mañana cuando fueron a darle sus medicamentos diarios. Estaba sentado en la cocina desayunando. Afirman que «ha estado muy enfermo últimamente con una grave infección de riñón o algo así, pero parecía estar mejor esta semana». Dos horas más tarde volvieron a encontrarlo dormido en la cama, pero no pudieron despertarlo, así que pidieron ayuda. Mientras te explican los detalles, te conducen al dormitorio del paciente, bien cuidado pero, oscuro, en la parte trasera de la casa. Una vez allí, ves la silueta de un frágil anciano en la cama con almohadas que lo sostienen. Mientras tus ojos se adaptan al resplandor de la linterna, evalúas rápidamente su nivel de conciencia y descubres que no responde a los estímulos verbales, pero que se retrae ligeramente cuando se le aplica un masaje en el esternón. Su puntuación actual de coma Glascow se registra como 1/1/4 para un total de 6. Tiene un pulso carotídeo rápido y filiforme y respira rápidamente.
Usted y su compañero entran en acción y comprueban que sus constantes vitales son:

• FC: 126 lpm
• RR: > 26 lpm
• PA: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Respira de forma algo rápida y superficial con una SpO2 inicial del 90% con aire ambiente. Sus sonidos respiratorios bilaterales revelan estertores en los lóbulos inferiores pero, tiene una expansión igual en general. Su piel está más caliente de lo normal y seca con un posible grado bajo de fiebre al tocarla. Tiene un retraso en el llenado del tapón y una turgencia de la piel > 3 segundos. Su abdomen está distendido y algo rígido con hinchazón en el cuadrante superior izquierdo. No hay evidencia de ninguna masa pulsátil en los cuadrantes abdominales. Usted nota la presencia de +2 edema pedal con fóvea bilateralmente, también. Sus dos pupilas son puntiformes (aproximadamente 1 mm) y reaccionan muy lentamente a la luz. No hay caída facial ni otros déficits neurológicos evidentes. Una vez en el monitor del ECG, su ritmo revela una taquicardia sinusal con alguna inversión de la onda T, se registra una derivación de 12 para tener una línea de base para Urgencias. El electrocardiograma interrumpe un ECG anormal con taquicardia sinusal, (ritmo apropiado con sus pulsos) pero no hay evidencia de isquemia, lesión o infarto en este momento. La hipocalemia es aparente pero no parece ser grave. Su nivel de azúcar en la sangre es alto, lo que puede causar una alteración del nivel de conciencia, pero la familia advirtió que había desayunado hace 2 horas, ¡recuerda! Es dudoso que una glucemia de 240 mg/dl, aunque sea alta, provoque una falta de respuesta absoluta en un paciente geriátrico; ¿o sí?

¡Sigamos buscando!

Antecedentes médicos y lista de medicamentos aún más larga:

La familia de Tom informa de que tiene antecedentes de una infección renal reciente, quistes renales/infecciones urinarias, enfermedad degenerativa del disco, EPOC, enfermedad cardíaca y osteoartritis. Tiene una gran cantidad de medicamentos que se le dispensan a diario. El familiar le entrega esta lista de sus medicamentos actuales:

• Hidrocodona
• Sorbitol
• Sulfato ferroso
• Prednisona
• Albuterol
• Ativan
• Heparina
• Aspirina
• Furosemida
• Cloruro de potasio
  • Es alérgico a la penicilina, y a la morfina

En este punto, su educación, formación y nivel de habilidad le hacen preguntarse, mientras mantiene la apariencia de confianza….

¿Por qué debemos considerar una sobredosis y/o sepsis en este caso, PRIMERO?

No lo hemos discutido mucho aquí, al igual que comúnmente nos olvidamos de tenerlo en cuenta en el campo. Un factor simple pero muy importante en la ecuación; es «viejo» y también sus órganos sobrecargados. No pasa nada, es más que probable que él mismo lo sepa ya. Simplemente, los pacientes geriátricos son diferentes porque sus sistemas corporales y su metabolismo cambian con el tiempo. En nuestra formación se habla de ello, pero como la evaluación de los adultos se hace de forma tan agresiva durante la formación y las secciones geriátricas sólo se tocan en el mejor de los casos, a menudo no tenemos en cuenta este elemento clave a la hora de evaluar/tratar a un paciente mayor, pensando simplemente en él como un adulto mayor. Pero en realidad, este grupo de edad es tan adverso y diferente como lo es un paciente pediátrico en comparación con un adulto. La modalidad de evaluación y tratamiento del paciente geriátrico puede ser muy desafiante. En la actualidad existen cursos y certificaciones para los socorristas sobre la evaluación/tratamiento del paciente geriátrico (GEMS).

Toxicología geriátrica

Hasta un 5% a un 10% de los 35 millones de adultos mayores de 65 años en los Estados Unidos son tratados anualmente por sobredosis de medicamentos. Las reacciones adversas a los medicamentos, la hipersensibilidad y la sobredosis pueden ocurrir en cualquier paciente y a cualquier edad, pero los pacientes muy jóvenes y muy ancianos son especialmente vulnerables. Ciertas características de los ancianos los hacen más susceptibles al efecto acumulativo de ciertos medicamentos que causan una sobredosis. Los cambios relacionados con la edad en la farmacodinámica y la farmacocinética aumentan el riesgo de sobredosis a medida que el paciente envejece. La composición corporal del paciente, la absorción y distribución del fármaco, así como el metabolismo y la excreción, desempeñan un papel muy importante cuando se administra un medicamento al paciente de edad avanzada.

A medida que una persona envejece, los cambios en el pH y la disminución de la motilidad gastrointestinal pueden aumentar o disminuir la absorción del medicamento en función de su composición. La acumulación de fármacos también puede verse afectada por la disminución del gasto cardíaco, como se observa en los pacientes con enfermedades cardíacas, especialmente la ICC. Pueden producirse cambios metabólicos por la disminución del flujo sanguíneo hepático y suelen ser importantes en los ancianos. Esto se debe principalmente a que toman muchos medicamentos diferentes que sobrecargan su viejo hígado. ¿Hemos mencionado que los ancianos también tienen una función renal disminuida? La función renal disminuye naturalmente con la edad, lo que puede conducir a una acumulación de metabolitos de medicamentos que normalmente se eliminan a través del sistema renal con relativa rapidez. La eliminación renal de la medicación se reduce de forma natural con el envejecimiento, lo que da lugar a una vida media prolongada y a mayores concentraciones circulantes de metabolitos de fármacos.
Además, es más probable que un paciente de edad avanzada olvide que ha tomado una dosis de medicación y la repita poco tiempo después, especialmente cuando se toma un analgésico y el dolor persiste. Muchos medicamentos que afectan al SNC, como la hidrocodona y el ativan del Sr. Tom, pueden «acumularse» fácilmente debido a la insuficiencia renal (que ha tenido mucho últimamente) y hacer que el paciente no responda debido a la depresión del SNC. Podemos ayudarlo fácilmente con una o dos dosis de narcan intravenoso para revertir la medicación narcótica para el dolor o romazicon si se sospecha que su ativan es el villano. (Recuerde que la administración intravenosa no depende del metabolismo de primer paso, por lo que es un medio eficaz de administración de medicamentos para pacientes con daños renales y hepáticos).

Sepsis geriátrica

Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de desarrollar sepsis en comparación con los adultos más jóvenes. Hasta el 60% de los pacientes que desarrollan sepsis grave en Estados Unidos tienen > 65 años. La incidencia de la sepsis en esta población está aumentando constantemente. Esto se debe principalmente al hecho de que suelen tener una función inmunitaria alterada y varias afecciones médicas que les obligan a ingresar en el hospital con más frecuencia que los adultos más jóvenes. Todo ello aumenta las posibilidades de que el paciente entre en contacto con agentes patógenos que causan una infección. Cuando el cuerpo sufre una infección, se liberan sustancias químicas en el torrente sanguíneo para combatirla, pero esto puede hacer que la inflamación se extienda por todo el cuerpo. Esta es la causa real de la sepsis, no la infección, sino que las sustancias químicas que nuestro cuerpo libera para combatir la infección se acumulan causando la condición séptica. Es sorprendente la cantidad de pacientes ancianos con los que se entra en contacto que tienen, o han tenido recientemente, una infección que requiere tratamiento; como la reciente infección renal del viejo Tom.

Considere la sepsis siempre que su paciente anciano tenga:

1. ALOC (Alteración del nivel de conciencia/inconsciencia en la sepsis grave)
2. Temperatura corporal > 101.3 o < 96.5 (Hiper/Hipotermia)
3. FC> 100 (taquicardia inexplicable)
4. RR > 22 lpm (taquicardia inexplicable)
5. PA < 100 mmHg sistólica (Shock séptico)

Estos pacientes requieren grandes cantidades de fluidos incluso en caso de insuficiencia/insuficiencia renal y/o ICC, contactar con control médico cuando se sospeche de sepsis. La sepsis normalmente responde a la terapia antibiótica y a la reposición de fluidos cuando la intervención se inicia con suficiente antelación. Asegúrese de que el servicio de urgencias vea sus alergias!

En conclusión

La próxima vez que caiga el tono por un paciente anciano que no responde (¡oh, créame que lo harán!) no olvide a Ol’ Tom y a los millones de otros pacientes ancianos con problemas similares. Piense fuera de la caja cuando se enfrenta a un paciente geriátrico que no responde; ¡puede salvar una vida!