Apendicitis perforada
La apendicectomía para la apendicitis perforada es actualmente un tema de debate. Existen tres estrategias generales posibles para esta situación: sólo antibióticos, antibióticos seguidos de apendicectomía a intervalos y apendicectomía en el momento de la presentación.
La lógica de tratar inicialmente con antibióticos es evitar una operación difícil en presencia de una inflamación grave que oblitera la anatomía normal y crea una adherencia densa de las estructuras circundantes. Una vez controlada la infección con antibióticos, lo que permite que la operación sea más sencilla y segura, la decisión pasa a ser si se realiza la apendicectomía. Los que no realizan la apendicectomía creen que hay un bajo riesgo de apendicitis recurrente, que los datos a corto plazo sugieren que es del 8% al 14%.99,100 Sin embargo, no sólo hay un seguimiento a corto plazo en estos estudios, sino que se trata de revisiones retrospectivas de pacientes ya tratados, lo que significa que fueron seleccionados específicamente para este manejo. Cabría esperar que una aplicación prospectiva de antibióticos solos a todos los pacientes con evidencia de perforación en la TC arrojara una tasa de fracaso mucho mayor. Además, todos los datos de seguimiento pediátrico, incluso hasta la edad de 18 años, son relativamente a corto plazo, teniendo en cuenta que la esperanza de vida actual es de casi 80 años. Por lo tanto, es imposible estimar el riesgo de por vida de dejar el apéndice in situ a medida que estos pacientes maduran hasta la edad adulta porque no sabemos cómo serían las curvas de recurrencia década a década. Sin embargo, suponiendo una tasa estable, y asumiendo que las series actuales son precisas en la estimación del riesgo de recurrencia a corto plazo del 1% al 3% por año, se trata de un pronóstico desfavorable cuando al típico paciente pediátrico le quedan entre 60 y 80 años de vida esperada.
Algunos autores han observado una alta tasa de hallazgos patológicos en especímenes de apendicectomía de intervalo.101,102 Estos casos aumentan la preocupación sobre el riesgo de por vida de no realizar la apendicectomía. Además, la mayoría de los cirujanos pediátricos realizan la apendicectomía de intervalo en pacientes que inicialmente fueron tratados médicamente. Una encuesta de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica (APSA) descubrió que el 86% de los encuestados realizan la apendicectomía de intervalo de forma rutinaria tras el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis perforada.103
Con respecto al tratamiento no quirúrgico de la apendicitis perforada, un grupo descubrió una alta tasa de fracaso en pacientes con más del 15% de formas de banda en el recuento diferencial de glóbulos blancos en el momento de la presentación.104 Otro grupo descubrió que el fracaso era más común cuando había un apendicolito en las imágenes.105 Otros han descubierto que la evidencia de enfermedad o contaminación más allá del cuadrante inferior derecho en las imágenes es un factor predictivo de fracaso.106 Por último, al elegir entre las opciones de tratamiento, el cirujano debe recordar que algunos casos son difíciles de clasificar con precisión como perforados o no perforados antes de la operación.
Aunque la lógica de la terapia antibiótica primero es evitar una operación difícil y potencialmente peligrosa, la mayoría de los cirujanos experimentados pueden realizar esta operación con seguridad a través de un enfoque mínimamente invasivo. Se ha demostrado que la apendicectomía laparoscópica es factible y segura tanto en niños como en adultos que presentan una masa flemonosa en el cuadrante inferior derecho.107,108
En la discusión sobre si se debe realizar una operación, el factor más importante es decidir si el paciente tiene una perforación. La presencia o ausencia de perforación no puede predecirse con exactitud mediante imágenes preoperatorias, pero no en todos los pacientes se realizan imágenes preoperatorias. En estos casos, la perforación se diagnostica intraoperativamente. Esta es otra fuente de controversia. Los cirujanos encuestados con fotografías tienen una incongruencia extrema sobre qué pacientes se consideraría que tienen una perforación.109 Además, una encuesta de los miembros de la APSA demostró que la mayoría de los miembros informaron de que basaban sus enfoques de la práctica en sus preferencias individuales.110 Dado que los cirujanos no se ponen de acuerdo sobre lo que constituye una perforación, y dado que cada cirujano tiene su propia opinión, esto significa que casi todos los datos publicados sobre el tema de la apendicitis perforada deben considerarse con precaución porque no conocemos la composición de las poblaciones de estudio. En realidad, la definición de perforación no es tan importante como la capacidad de identificar qué pacientes poseen un alto riesgo de desarrollar un absceso postoperatorio. Las nuevas pruebas prospectivas sugieren que definir la perforación como un orificio identificable en el apéndice o como un fecalito en el abdomen separa claramente a los pacientes de alto riesgo de los de bajo riesgo.111 Además, esta distinción evita tratar en exceso a los pacientes con enfermedad purulenta que en realidad tienen un buen pronóstico desde el principio.