Abstract
Antecedentes. La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es un evento necesario en la tumorigénesis del cáncer cervical. Nuestros objetivos fueron estimar la tasa de persistencia de la infección por VPH después de la escisión con asa grande de la zona de transformación (LEEP) en pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) e investigar si la persistencia del VPH está relacionada con el tipo. Métodos. Se realizó un estudio prospectivo en 89 pacientes con HSIL tratadas con LEEP. Se realizó el ADN del VPH antes de la cirugía y a los 6, 12 y 18 meses después del LEEP. Resultados. Cuatro pacientes fueron excluidos del estudio. La persistencia del VPH en las 85 pacientes restantes fue del 32,95% (6 meses), 14,12% (12 meses) y 10,59% (18 meses). El tipo 16 tuvo la mayor tasa de persistencia, 23,5% (6 meses), 11,8% (12 meses) y 8,2% (18 meses). La coinfección fue del 54,12% antes de la LEEP y del 18,8% (6 meses), 4,7% (12 meses) y 3,5% (18 meses) después de la LEEP. La tasa de coinfecciones incluyendo el tipo 16 fue del 46,83% de todas las coinfecciones. La coinfección que incluye el tipo 16 no se correlacionó con una mayor tasa de persistencia en comparación con la infección con el tipo 16 solamente. Conclusiones. La infección por el VPH no se erradica completamente con la LEEP en las pacientes con lesión HSIL en la citología. La persistencia del VPH tras el LEEP está influida por el tipo de VPH. El tipo de VPH 16 tiene la mayor tasa de persistencia.
1. Introducción
La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es un evento necesario en la tumorigénesis del cáncer cervical. Prácticamente todas las células tumorales de un cáncer de cuello de útero contienen secuencias del VPH . El VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo. La mayoría de las infecciones son transitorias, hasta el 70% retroceden en el primer año y hasta el 90% en 2 años; el 10-20% de las infecciones persisten, permitiendo la evolución de las lesiones preneoplásicas a cáncer . Sólo 40 de los 200 genotipos de VPH conocidos presentan tropismo por la mucosa anogenital y 18 de esos 40 tipos están directamente relacionados con el cáncer de cuello de útero . Quince tipos de VPH han sido definidos como tipos de virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) con fuerte potencial oncogénico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82. Estos tipos de VPH-AR son responsables del 95% de los cánceres de cuello de útero. Las infecciones simultáneas con múltiples tipos de VPH son comunes.
Los VPH 16 y 18 son los tipos de VPH-AR más comunes en todo el mundo y son responsables de aproximadamente el 70% de todos los carcinomas de células escamosas (CCE) y de hasta el 85% de todos los adenocarcinomas. El VPH 16 es el genotipo de VPH más cancerígeno y el VPH 18 causa una mayor proporción de cánceres glandulares en comparación con el carcinoma de células escamosas. Después del VPH 16 y 18, los seis tipos más prevalentes que representan un 20% adicional son los tipos 31, 33, 35, 45, 52 y 58.
La escisión del cuello uterino, como la escisión con asa grande de la zona de transformación (LEEP), no sólo es un procedimiento de diagnóstico sino también un tratamiento adecuado para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) . Sin embargo, la NIC puede reaparecer, y el carcinoma cervical invasivo puede desarrollarse, después de dicho tratamiento de la NIC. Cada vez hay más pruebas de que las pruebas para detectar la presencia del virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) después del LEEP pueden ayudar a predecir la probabilidad de una enfermedad persistente o recurrente.
Los objetivos de nuestro estudio fueron estimar la tasa de persistencia de la infección por el VPH después del LEEP en pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) e investigar si la persistencia del VPH está relacionada con el tipo.
2. Materiales y métodos
Selección de pacientes. Realizamos un estudio prospectivo. Incluimos en el estudio a todas las pacientes con citología HSIL en la citología de PAP que fueron remitidas para LEEP al Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Medicina y Farmacia «Victor Babeş», Timişoara, entre enero de 2010 y mayo de 2014. Se realizó una citología convencional y se evaluó según los criterios de Bethesda 2001. Todas las pacientes fueron evaluadas por colposcopia y se utilizaron los criterios de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC). Todas las pacientes fueron sometidas a una LEEP bajo visión colposcópica tras la aplicación de solución de Lugol. Durante el procedimiento, se extirparon todos los hallazgos colposcópicos anormales, buscando una profundidad de tejido de al menos 6 mm. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo de cirujanos. En todos los casos se realizaron pruebas de ADN del VPH antes de la LEEP. Las pruebas de ADN del VPH se repitieron a los 6, 12 y 18 meses después del LEEP. Se excluyeron del estudio las pacientes que dieron negativo en la prueba de ADN del VPH antes del LEEP. Todas las muestras se examinaron mediante la prueba de genotipado del VPH LINEAR ARRAY (CE-IVD), basada en la hibridación inversa de amplicones. El ADN de 37 tipos de VPH (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 y CP6108) se detectó en las muestras cervicales mediante una PCR multiplex dirigida a la región conservada L1 del genoma viral. Se utilizó el Gene Amp PCR System 9700 para la prueba de genotipado según las instrucciones del fabricante. La hibridación automatizada y la detección del ADN del VPH se realizaron en el ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zúrich, Suiza).
Todos los especímenes se enviaron para su examen histopatológico. Las pacientes con márgenes de resección positivos tras el LEEP fueron excluidas del estudio.
Se obtuvo el consentimiento informado de todas las pacientes antes de su inclusión en el estudio. Todos los procedimientos se han llevado a cabo de acuerdo con las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores y fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional y el Comité Ético de la Universidad de Medicina y Farmacia «Victor Babeş», Timişoara.
El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando SPSS v17 y Epi Info 7. Para calcular los valores se utilizaron pruebas no paramétricas (Wilcoxon sign rank y chi square).
3. Resultados
Un total de 89 pacientes fueron remitidas a nuestra clínica con HSIL en la prueba de frotis de PAP. Tras la primera prueba de ADN del VPH, 2 pacientes resultaron negativas y fueron excluidas del estudio. Excluimos a esas pacientes porque queríamos investigar la persistencia del VPH después de la LEEP. Dado que no había infección antes del LEEP, excluimos a las pacientes del ensayo.
Otras 2 pacientes tenían márgenes positivos en la muestra del LEEP y también fueron excluidas del estudio. Las 85 pacientes restantes fueron sometidas a pruebas de ADN del VPH a los 6, 12 y 18 meses después del LEEP. Todas las pacientes restantes fueron positivas al VPH-AR antes del LEEP. Los tipos de VPH detectados antes del LEEP fueron el 50,6% del tipo 16, el 24,7% del tipo 18, el 20% del tipo 31, el 24,7% del tipo 33, el 11,8% del tipo 35, el 7,1% del tipo 45, el 27,1% del tipo 52, el 9,4% del tipo 58, el 9,4% del tipo 6, el 5,9% del tipo 11 y el 5,9% de otros tipos. A los 6 meses del LEEP, la persistencia global fue del 32,95% (28 pacientes), a los 12 meses del 14,12% (12 pacientes) y a los 18 meses del 10,59% (9 pacientes). La tasa de persistencia en nuestro grupo a los 6, 12 y 18 meses para cada tipo de VPH se muestra en la Tabla 1. La persistencia viral a los 12 y 18 meses se observó sólo en las pacientes positivas a los 6 meses. El tipo 16 fue el de mayor persistencia, 23,5% a los 6 meses, 10,6% a los 12 meses y 8,2% a los 18 meses. El tipo 16 se asoció con un riesgo significativamente mayor de persistencia en comparación con los otros tipos de alto riesgo (Tabla 2).
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| Diferencias significativas (con 0.05; 0,01; y 0,001 nivel de significación). Diferencias no significativas (con 0,05 nivel de significación). De la segunda tabla podemos ver que el tipo de VPH más frecuente es el 16. Además, este tipo de VPH parece ser el más persistente y peligroso. Podemos ver que hay diferencias extremadamente significativas entre el VPH 16 y los otros tipos de VPH, en la mayoría de los casos. |
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La coinfección, definida como la presencia de más de un tipo de VPH, resultó ser del 54,12% antes de la LEEP, del 18,8% a los 6 meses, del 4,7% a los 12 meses y del 3,5% a los 18 meses después de la LEEP (Tabla 1). Las coinfecciones que incluían el tipo 16 representaban el 46,83% de todas las coinfecciones. Se observó que las pacientes positivas para el tipo 16 tenían un riesgo significativamente mayor de persistencia de la infección que las pacientes que presentaban infecciones o coinfecciones con otros tipos (Tablas 3 y 4). La coinfección que incluye el tipo 16 no se correlacionó con una mayor tasa de persistencia que la infección con el tipo 16 solamente (Tabla 5).
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4. Discusión
El cáncer de cuello uterino sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las mujeres de todo el mundo . Está causado por la adquisición y persistencia de tipos de infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) y la posterior transformación maligna de las células epiteliales cervicales . La infección persistente por el VPH es un factor importante en el desarrollo de la NIC. Jaisamrarn et al. 2013 investigaron la historia natural de la progresión de la infección por VPH hasta la lesión cervical o la eliminación de la misma. Descubrieron que, en general, el 53%, el 79%, el 87% y el 89% de todas las infecciones por VPH desaparecían a los 12, 24, 36 y 48 meses, respectivamente, y que el VPH 16 y el VPH 31 tenían una probabilidad significativamente menor de desaparecer que un VPH no oncogénico. La persistencia de la infección por VPH de alto riesgo es un factor clave para el desarrollo del cáncer de cuello uterino , y la detección de la persistencia viral puede utilizarse para identificar a las mujeres con mayor riesgo de cáncer de cuello uterino.
La escisión del cuello uterino se considera un procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico que puede erradicar eficazmente la infección por VPH-AR y la NIC. A pesar de la eliminación de toda la lesión mediante la escisión en cono con márgenes negativos, la infección por VPH puede persistir en algunos casos. Los estudios que investigan la eliminación/persistencia de la infección por VPH tras la LEEP han informado de que la edad, el grado de la lesión y el estado de los márgenes son factores de riesgo para la persistencia del VPH. Nuestra tasa de persistencia a los 6 meses fue del 32,95%. Otros autores, utilizando el mismo procedimiento, informaron de tasas más bajas de persistencia del VPH a los 6 meses, que oscilaban entre el 14,3% y el 21,5% . Consideramos que la selección de sólo pacientes con HSIL y el hecho de que todas las pacientes de nuestro estudio tuvieran infecciones por VPH-AR son responsables de nuestra mayor tasa de persistencia. Park et al. y Nam et al. también encontraron que las lesiones de alto grado son factores de riesgo para la persistencia del VPH después de la LEEP.
Excluimos de nuestro estudio a las pacientes con márgenes positivos después de la resección porque queríamos investigar la persistencia de la infección por VPH en pacientes con márgenes negativos. La presencia de márgenes positivos se considera un factor importante para la persistencia del VPH y la recurrencia y progresión de la enfermedad. Alonso et al. 2006 encontraron que los márgenes positivos del cono se asociaban significativamente con un mayor riesgo de recurrencia . Seleccionamos pacientes con HSIL porque es más probable que tengan infección por VPH con tipos de alto riesgo, y las lesiones HSIL tienen más probabilidades de progresar a enfermedad invasiva. Excluimos a las pacientes con ADN del VPH negativo antes de la LEEP porque nuestro objetivo era investigar la persistencia de la infección por VPH después de la LEEP.
Varios autores investigaron y encontraron que la carga viral antes de la LEEP es un factor de riesgo para la persistencia del VPH . Las cargas virales altas, RLU/PC ≥ 100, se consideraron factores de riesgo para la persistencia del VPH y la recurrencia de la enfermedad . Dado que la medición de la carga viral del VPH no está ampliamente disponible, investigamos si el riesgo de persistencia del VPH después del LEEP está relacionado con ciertos tipos de VPH. Consideramos que esto es útil para la estratificación del riesgo y la selección del grupo de pacientes que debe ser evaluado más cuidadosamente. Nos centramos en la persistencia relacionada con el tipo, porque el ADN del VPH es una prueba más utilizada que la evaluación de la carga viral del VPH.
La identificación del mismo tipo de VPH antes y después del LEEP se consideró persistencia. No se encontraron nuevos tipos de VPH después del LEEP en ninguna paciente. La persistencia viral a los 12 y 18 meses se encontró sólo en las pacientes positivas a los 6 meses después del LEEP. Consideramos que la probabilidad de reinfección durante el estudio es baja, aunque es difícil excluirla completamente.
En nuestro estudio se encontró que el VPH tipo 16 es un factor que favorece la persistencia del VPH después del LEEP. Nuestros resultados coinciden con los de Nam et al. 2009, que investigaron los factores asociados a la persistencia del VPH después de la conización en un grupo similar (77 pacientes) y encontraron que la infección preoperatoria por el VPH tipo 16 era el único factor independiente significativo () para la persistencia del VPH fuera de la edad, la citología, la histología de la biopsia en sacabocados, la carga viral del VPH y la histología de la conización.
Nuestros resultados también indican que la mayoría de las infecciones por VPH se eliminan a los 12 meses después de la cirugía, y muy pocas se eliminan después de este intervalo. Sugerimos que el punto final de seguimiento del ADN del VPH después de la LEEP sea de 12 meses. También consideramos que las pacientes con persistencia de la infección después de 12 meses tienen más probabilidades de desarrollar una progresión de la enfermedad que de eliminar la infección, pero se necesitan más datos para demostrar esta afirmación. Sugerimos que el ADN del VPH a los 12 meses después del LEEP podría ser una herramienta útil para identificar a las pacientes que probablemente experimenten una progresión de la enfermedad.
La persistencia o la eliminación del ADN del VPH se considera un marcador pronóstico temprano válido de fracaso o curación después del tratamiento de la displasia cervical y es más preciso que la citología o el estado del margen de la sección en el momento del LEEP . Según el meta-análisis realizado por Kocken et al. 2012 la prueba del VPH debería incluirse en las pruebas post-tratamiento 6 meses después del tratamiento, ya que tiene una mayor sensibilidad que la citología en la detección de la enfermedad de alto grado post-tratamiento y tiene una especificidad similar . La recurrencia de la displasia cervical tras el LEEP también está relacionada con la persistencia del VPH. Varios investigadores han analizado la sensibilidad y especificidad de las pruebas de ADN del VPH en comparación con la citología de seguimiento para detectar con mayor precisión la enfermedad residual/recurrente después del tratamiento . Se descubrió que las pruebas del VPH eran más sensibles que la citología de seguimiento, con una especificidad comparable. Las mujeres que son positivas al VPH después de la cirugía tienen un mayor riesgo de fracaso del tratamiento.
Notamos la persistencia de los tipos 6 y 11 a los 12 meses. Esto también fue reportado por Brismar et al. Estos no se consideran tipos de alto riesgo, pero están asociados con el condiloma.
El interés con respecto a la coinfección con múltiples tipos de VPH ha aumentado en los últimos años, junto con la posibilidad de la vacunación y también debido al descubrimiento de que la respuesta inmune parece ser específica del tipo.
La incidencia de la coinfección reportada en la literatura es variable, que van desde el 19% hasta el 43,2%. Esto se debe a factores como la edad, el comportamiento sexual y la respuesta inmunitaria y el método de detección del VPH. Nuestra tasa de coinfección fue del 54,12%, y la tasa de coinfecciones incluyendo el tipo 16 fue del 46,83% de todas las coinfecciones.
En un estudio sobre 1124 pacientes, Liaw et al. encontraron que el VPH 16 había persistido más tiempo que otros tipos, pero no alteró la persistencia posterior de otras infecciones concomitantes por VPH. Esto coincide con nuestros resultados de que el tipo 16 tiene la mayor tasa de persistencia (Tabla 2). También encontramos que la infección con el tipo 16 tiene una mayor tasa de persistencia que la coinfección sin el tipo 16 (Tabla 3). La coinfección que incluye el tipo 16 no se correlacionó con una mayor tasa de persistencia en comparación con la infección con el tipo 16 solo (Tabla 5). Esto indica que la presencia del tipo 16 es el factor más importante para la persistencia de la infección.
Los puntos fuertes del estudio están representados por la naturaleza prospectiva del estudio y el hecho de que sólo se seleccionaron pacientes con HSIL. De este modo, se investigó precisamente la categoría de pacientes que probablemente estén infectadas por el VPH-AR y que están expuestas a la recidiva después de la LEEP y a la progresión de la enfermedad hacia el cáncer.
5. Conclusiones
La infección por el VPH no se erradica completamente con el LEEP en pacientes con lesión HSIL en el frotis de PAP. La persistencia del VPH después del LEEP está influenciada por el tipo de VPH. El tipo de VPH 16 tiene la mayor tasa de persistencia.
Nuestros resultados abogan firmemente por introducir la prueba de ADN del VPH en el seguimiento de las pacientes que se sometieron a un LEEP por HSIL, especialmente si el tipo de VPH 16 se identificó antes del LEEP.
Puntos adicionales
El nombre del registro es Laurențiu Pirtea.
Intereses en conflicto
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido apoyado por la subvención PII-C2-TC-2014-06, Universidad de Medicina y Farmacia «Victor Babeş», Timişoara, Rumanía.
Materiales complementarios
Los datos utilizados para el análisis estadístico con respecto a la infección por VPH con el VPH-ADN probado, determinado antes de la LEEP (1 = presente, 0 = ausente), y a los 6, 12 y 18 meses después de la LEEP, y también la edad de los pacientes investigados.
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