ŚMIERĆ NURKA KOMERCYJNEGO POD NURKIEM Z WYBUCHEM W TRAKCIE PALENIA
Przyczyny źródłowe zdarzenia:
FAILURE OF DIVING CONTRACTOR TO FOLLOW PROCEDURES
FAILURE OF DIVING SUPERVISORS TO COMMUNICATE DURING TURNOVER
Komercyjny nurek saturacyjny „CH” (wiek 33 lata), objęty prawem jako Jones Act Seaman zginął w wyniku podwodnej eksplozji podczas wypalania otworów dostępowych w pokładzie platformy na głębokości około 250 stóp. Zapalenie latarki na pokładzie platformy spowodowało zapłon uwięzionych węglowodorów lub gazu, który, nieświadomie dla nurka, zgromadził się pod pokładem.
Bobby Delise i Alton Hall z nowoorleańskiej kancelarii prawa morskiego Delise i Hall zostali zatrudnieni przez wdowę po nurku; w momencie śmierci męża latem 2010 roku wdowa była w siódmym miesiącu ciąży. Wdowa zatrudniła Bobby’ego Delise’a i Altona Halla, aby reprezentowali ją i jej nienarodzonego jeszcze syna w ich roszczeniach przeciwko wykonawcy usług nurkowych i właścicielowi DSV.
Postępowanie sądowe zostało wszczęte w Sądzie Okręgowym Stanów Zjednoczonych dla Wschodniego Okręgu Luizjany. Sprawa została rozwiązana po szeroko zakrojonych negocjacjach ugodowych z pomocą prywatnego mediatora.
Fakty
PROJEKT NURKOWY I POPRZEDNIE INCYDENTY PŁONĄCE
W czasie incydentu wykonawca nurkowy był zakontraktowany z dużą firmą naftową na dostarczenie ekspertyzy, personelu i statku wsparcia nurków (DSV) do ratowania uszkodzonych platform z Zatoki Meksykańskiej. Platformy te zostały uszkodzone podczas huraganu Katrina. Przewrócona platforma znajdowała się w wodzie na głębokości 250 stóp w Zatoce Meksykańskiej, u wybrzeży Luizjany. DSV wykonawcy nurkowania był używany jako platforma nurkowa.
W ciągu trzydziestu dni przed eksplozją wykonawca nurkowania przeprowadził sekwencję podwodnych oparzeń na całej platformie. Platforma leżała na dnie GOM, nachylona pod kątem ok. 20-30 stopni. Sekwencja oparzeń rozpoczynała się w górnej części i postępowała w dół, w poprzek i z powrotem w górę w profilu litery „U”. W wyniku progresji poprzednich oparzeń miejsce śmiertelnego oparzenia znajdowało się na wysokim końcu platformy i, niestety, w gazach z poprzednich oparzeń. W trakcie postępowania sądowego Delise i Hall odkryli, że gazy nagromadziły się na wysokim końcu platformy, dokładnie tam, gdzie nastąpiła eksplozja.
W tej sprawie nurek miał za zadanie użyć palnika Broco 22 do wycięcia otworów dostępowych dla zawiesi, które miały być użyte do podniesienia przewróconej platformy z dna oceanu.
Plan operacyjny projektu pierwotnie przewidywał, że otwory dostępowe miały być wycięte, a nie wypalone, za pomocą frezarki, a nie zatrudnienia nurka z zadaniem wypalania otworów. Decyzja ta została podjęta częściowo z powodu podwodnych eksplozji, których doświadczył wykonawca prac nurkowych podczas poprzednich poważnych incydentów z wypalaniem otworów, które miały miejsce 22 i 40 miesięcy wcześniej. W wyniku obu incydentów z udziałem nurków komercyjnych wykonawcy, reprezentowanych również przez Delise i Hall w ich sporze sądowym, wykonawca zgodził się na wprowadzenie „działań naprawczych” mających na celu zmniejszenie ryzyka podwodnych eksplozji wynikających z wypalania pod wodą.
Jednym z ważniejszych działań naprawczych podjętych przez wykonawcę nurkowego był wybór alternatyw dla wypalania. Inne ważne działania naprawcze obejmowały nałożenie większej odpowiedzialności na kierownika budowy przed podjęciem decyzji o zezwoleniu na spalanie pod wodą oraz, po drugie, opublikowanie bardziej zwięzłej i specyficznej dla danego zadania Analizy Bezpieczeństwa Pracy (Job Safety Analysis – JSA), która koncentrowała się na dokumentacji inspekcji miejsca pracy.
Sześć tygodni przed śmiercią CH zmieniono decyzję o zastosowaniu frezarki poprzez zlecenie zarządzania zmianą (Management of Change Order – MOC). W wyniku tego polecenia kierownictwo wykonawcy na lądzie zdecydowało, że nurkowie wypalą otwory dostępowe z zastrzeżeniem, że personel kierownictwa będzie ściśle przestrzegał przeprowadzania spotkań bezpieczeństwa, przygotuje protokół analizy bezpieczeństwa pracy i potwierdzi, że zostaną przeprowadzone i zarejestrowane dokładne kontrole obszarów roboczych pod kątem obecności węglowodorów i uwięzionych gazów.
Śmierć nurka
Szczęśliwy bieg dzwonka rozpoczął się o 02:48. Partner CH wykonał pierwszy lockout na odcinku dzwonowym, a CH zwolnił go, aby rozpocząć swój lockout o 08:37. Wkrótce po zablokowaniu CH nastąpiła zmiana przełożonego, przy czym pierwotny przełożony przekazał dowództwo nad krzesłem przełożonego. Przełożony CH poinformował CH, aby udał się do wagi klumpowej pod dzwon nurkowy i stanął w gotowości, ponieważ opuszcza statek, gdyż jego czas pracy na morzu dobiegł końca. W momencie wydania polecenia „pozostania w gotowości” nadzorca pomocniczy nie dotarł na miejsce.
Śmigłowiec wylądował o 09:54 podrzucając na statek nadzorcę pomocniczego firmy. Wirniki śmigłowca nigdy się nie zatrzymały, ponieważ przełożony, który rozpoczął dzwonek, oraz inne osoby opuszczające statek weszli na pokład helikoptera.
Odchodzący przełożony i jego pomocnik wymienili na chwilę uprzejmości na pokładzie i podczas tych kilku chwil odchodzący przełożony wręczył swojemu pomocnikowi jednostronicowy dokument zatytułowany „Uwagi dotyczące obrotu 7/1/10”. W swoich „Notatkach z obrotu” odchodzący przełożony po prostu stwierdził pogrubioną czcionką: „Proszę mieć świadomość, że dużo paliliśmy na tej konstrukcji i w całym obszarze górnego pokładu będzie znajdował się gaz i prawdopodobnie kieszeń na olej”.
O godzinie 10:15 nadzorca odchodzący przybył na stanowisko kontrolne i przejął dowodzenie nad blokadą CH. Nowo przybyły nadzorca skierował CH do miejsca wypalania. Podczas tego wypalania nastąpiła eksplozja, która zabiła nurka.
Reprezentacja rodziny nurka przez Delise i HallDelise i Hall argumentowali, że wykonawca usług nurkowych był odpowiedzialny za śmierć CH poprzez zaniedbania swoich nadzorców na miejscu oraz decyzję poza miejscem zdarzenia o niezastosowaniu bezpieczniejszych alternatyw dla wypalania.
Delise i Hall argumentowali, że przełożony firmy nie nadzorował zablokowania CH, nie zaplanował prawidłowo projektu w sposób bezpieczny dla nurków i nie poinformował odpowiednio przełożonego zastępczego o sytuacji na głębokości. Nadzorcy pracujący poza terenem zakładu, zaangażowani w projekt ratunkowy, wbrew wyraźnemu uznaniu przez nich wcześniejszych błędów w incydentach związanych z wypalaniem, naruszyli wszystkie zasady firmy opublikowane w odniesieniu do wypalania pod wodą. Najbardziej rażące było zignorowanie przez firmę każdego planu działań naprawczych ustanowionego po dwóch poprzednich incydentach, które prawie zabiły nurków podczas wypalania.
Ten kontrahent nurkowy miał bardzo dokładny, jasny i zwięzły zestaw podręczników bezpieczeństwa i bezpiecznych praktyk nurkowych. Podręczniki te dyktują konkretne procedury przeprowadzania oparzeń pod wodą. Najważniejsze z nich dotyczą przygotowania przez przełożonego firmowego zezwolenia na spalanie i formularza Analizy Bezpieczeństwa Pracy (JSA) specjalnie dla każdego spalania. Przełożony musi wypełnić listę kontrolną dotyczącą bezpieczeństwa, a następnie przedłożyć zezwolenie Kierownikowi Operacyjnemu do zatwierdzenia i weryfikacji. JSA identyfikuje ryzyko związane z konkretną procedurą, określa zabezpieczenia w celu zminimalizowania ryzyka i wyznacza osoby do wdrożenia tych zabezpieczeń. Przełożony przegląda JSA z nurkiem przed każdym lokautem.
W tym projekcie JSA została przygotowana dla pracy, która miała być wykonana 1 lipca, ale z powodu złej pogody nie wykonano nurkowania tego dnia. Przed uruchomieniem dzwonu nr 95 kierownik ds. nurkowania po prostu zmienił datę „1 lipca” na „2 lipca” i nigdy nie dokonał przeglądu prac zaplanowanych na 2 lipca.
Delise i Hall twierdzili również, że kierownik zastępczy nie mógł i nie mógł podjąć się wszystkich spotkań bezpieczeństwa przed lokautem lub przeglądu JSA, ponieważ przybył na statek dopiero 37 minut przed eksplozją. Objął fotel kierownika na 16 minut przed eksplozją.
Dodatkowo, kontrahent nurkowy wymagał, aby przed przekazaniem przez kierownika dowództwa swojemu zastępcy, kierownik ten przygotował dokument zatytułowany „Handover Noted for EHS Functions”. W dokumencie tym odchodzący przełożony miał poinformować swojego zastępcę o wszystkich istotnych faktach, zdarzeniach i postępach w pracy. W tym przypadku nie było takiego dokumentu.
Z powodu zmiany kolejności oparzeń, kilka oparzeń wystąpiło po dolnej (głębszej) stronie platformy przed CH. Protokół branżowy wymaga, aby wypalanie odbywało się najpierw po stronie wysokiej, a później po stronie niskiej, tak aby w przypadku migracji gazu, zwłaszcza w obszarach trudnych lub niemożliwych do sprawdzenia, prawdopodobieństwo wybuchu było znacznie mniejsze.
Po obszernym odkryciu przez Delise i Hall faktów związanych ze śmiercią nurka i wspierających zeznaniach ekspertów zabezpieczonych przez Delise i Hall, sprawa została rozstrzygnięta sześć miesięcy po śmierci nurka komercyjnego.
Rozwiązanie
Delise i Hall przekonali ubezpieczyciela wykonawcy nurkowania do rozwiązania sprawy podczas mediacji. Ze względu na powagę warunków ugody, kwota wypłacona rodzinie CH jest poufna.
.