ORIGINAL ARTICLES
Środki antykoncepcyjne a ochrona przed przeniesieniem wirusa HIV wśród kobiet z HIV/AIDS
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Korespondencja
ABSTRACT
OBSZAR: Stosunek seksualny jest obecnie drogą przenoszenia zakażenia wśród kobiet, która najbardziej przyczyniła się do feminizacji epidemii HIV/AIDS. W ramach ciągłych wysiłków zmierzających do ustanowienia bardziej odpowiednich standardów poradnictwa zdrowotnego, celem badania było sprawdzenie stosowania metod antykoncepcyjnych, które również zapobiegałyby przenoszeniu choroby przez kobiety zakażone HIV/AIDS.
METODY: Badanie rozpoznawcze przeprowadzono w ambulatorium publicznego szpitala uniwersyteckiego, będącego ośrodkiem referencyjnym dla pacjentów z HIV/AIDS w środkowo-południowym regionie stanu São Paulo w Brazylii, w okresie 5 miesięcy (2000 i 2001). Badania przeprowadzono u 73 kobiet zakażonych HIV/AIDS. Dane zbierano za pomocą półstrukturalizowanego kwestionariusza, w którym badane były dane socjodemograficzne, stosowane metody antykoncepcji oraz status HIV ich partnerów seksualnych. Dokonano opisowej analizy danych, a treści odpowiedzi otwartych pogrupowano w tematy. Do analizy niektórych zmiennych zastosowano dokładny test Fischera na poziomie istotności 5%. Analiza treści została przeprowadzona zgodnie z propozycją Bardina.2
WYNIKI: Większość kobiet w wieku reprodukcyjnym była zamężna i uległa zakażeniu prawie wyłącznie poprzez kontakty heteroseksualne. Spośród nich 35,4% zgłosiło posiadanie partnera niezgodnego z HIV, a 13,7% stosowało nieodpowiednie metody antykoncepcyjne, które nie chroniły ich przed transmisją HIV.
WNIOSKI: Wyniki badania wskazują na potrzebę ciągłej edukacji na temat bezpieczniejszego seksu wśród kobiet HIV/AIDS, aby umożliwić im omówienie ze swoimi partnerami alternatywnych opcji korzystania z ich seksualności i zwiększyć świadomość w zakresie wyboru środków antykoncepcyjnych w sposób chroniący ich własne zdrowie, zdrowie ich partnera, a nawet zdrowie ich nienarodzonego potomstwa.
Słowa kluczowe: Zachowania seksualne. Antykoncepcja. Kobiety. Zespół nabytego niedoboru odporności, transmisja. Zakażenia HIV, transmisja. Czynniki społeczno-ekonomiczne. Zdrowie kobiet. Edukacja zdrowotna.
INTRODUCTION
From 1980 to 2001, of 222,356 HIV cases reported in Brazil, 59,624 were women9 and the faster growing number of heterosexual contact as a transmission route has mostly contributed to the feminization of the HIV/AIDS epidemic.9 Transmisja okołoporodowa jest dramatycznym skutkiem zakażenia HIV/AIDS u kobiet.
Czynniki biologiczne, kulturowe i socjoekonomiczne przyczyniły się do wzrostu częstości występowania i rozpowszechnienia zakażenia HIV wśród kobiet. W wielu społeczeństwach kobiety często nie odgrywają aktywnej roli w decydowaniu o tym, jak, kiedy i w jakich warunkach będą uprawiać seks.7
Wiedza na temat metod antykoncepcyjnych i ich stosowania przez brazylijskie kobiety była w ostatnich latach szeroko dyskutowana, począwszy od aspektów społecznych, takich jak nierówność praw, możliwości i zasobów finansowych, po kwestie polityczne, ponieważ programy zdrowotne dla kobiet nie zostały skutecznie wdrożone.14 Co więcej, zgodnie z najlepszą wiedzą autorów, do tej pory rządowy Program Ochrony Zdrowia Kobiet nie oferował żadnych działań na rzecz kobiet zakażonych HIV. Poradnictwo podczas kampanii dystrybucji prezerwatyw koncentruje się głównie na stosowaniu prezerwatywy jako środka zapobiegającego przenoszeniu STD/AIDS, a nie ukierunkowanej metody antykoncepcyjnej.
Ávila i wsp.1 zauważyli, że Światowa Organizacja Zdrowia, zaniepokojona wzrostem liczby zakażonych HIV kobiet w wieku reprodukcyjnym na całym świecie, doradziła naukowcom potrzebę prowadzenia badań nad antykoncepcją i HIV.
Wezwanie władz zdrowotnych, stały wzrost liczby przypadków HIV wśród brazylijskich kobiet, głównie w wieku rozrodczym, sprzymierzone z wysiłkiem dostarczenia informacji, aby lepiej doradzać kobietom HIV/AIDS w zakresie zdrowia, skłoniły do zbadania stosowania metod antykoncepcji i zapobiegania transmisji HIV.
METODY
Badanie eksploracyjne przeprowadzono w ambulatorium publicznego szpitala uniwersyteckiego, referencyjnego ośrodka HIV/AIDS położonego w środkowo-południowej części stanu São Paulo. Poradnia zapewnia również opiekę i poradnictwo w zakresie profilaktyki niezakażonym partnerom pacjentów zakażonych HIV.
Ponieważ pacjenci uczęszczający do tej poradni zwykle zgłaszają się na wizyty kontrolne średnio co 3 miesiące, ustalono 5-miesięczny okres badania, od grudnia 2000 roku do kwietnia 2001 roku, który zapewniał pacjentom wystarczającą ilość czasu na zmianę terminu nieodbytych wizyt.
Z łącznej liczby 83 pacjentów, którzy zgłosili się do poradni w okresie badania, w badaniu wzięły udział 73 kobiety zakażone HIV. Kryteria wyłączenia z badania były następujące: kobiety HIV-ujemne, partnerki mężczyzn zakażonych HIV, których obserwowano w poradni, oraz osoby, które opuściły wizytę w okresie badania. Kryteria kwalifikacji do badania były następujące: kobieta, potwierdzone zakażenie HIV, wiek co najmniej 18 lat, pozostawanie w obserwacji ambulatoryjnej przez co najmniej 4 miesiące oraz zgoda na udział w badaniu. Wszystkie pacjentki wyraziły zgodę na udział w badaniu.
Do zbierania danych wykorzystano wywiady indywidualne, przeprowadzane w oddzielnym pomieszczeniu przez przeszkolonego badacza, który wypełniał kwestionariusz z pytaniami otwartymi i zamkniętymi. Narzędzie do zbierania danych było podzielone na dwie części: część pierwsza była przeznaczona do zbierania danych socjodemograficznych pacjentek, a część druga zawierała dwa pytania, jedno badające aktualnie stosowaną metodę antykoncepcyjną („Co Pani robi, aby uniknąć zajścia w ciążę?”), a drugie dotyczące statusu HIV ich partnera („Co Pani partner sprawdził w teście na HIV?”).
Pytanie o stosowaną metodę antykoncepcyjną miało również na celu pośrednią ocenę szans na przeniesienie wirusa HIV, biorąc pod uwagę, że niektóre metody antykoncepcyjne działają zarówno w zakresie profilaktyki, jak i antykoncepcji.
Dane socjodemograficzne poddano analizie ilościowej. Dokładny test Fischera z 5% poziomem istotności zastosowano w analizie zmiennych metody antykoncepcyjne i stan cywilny. Te ostatnie podzielono na zamężne i niezamężne.
Pytania otwarte poddano analizie treści opisanej przez Bardina.2 Odpowiedzi były zapisywane dosłownie w kwestionariuszu przez ankietera, a podczas analizy treści podjęto następujące kroki: 1) Uzyskano wszystkie informacje z odpowiedzi jako sposób na uzyskanie wskaźników na temat stosowanych metod antykoncepcyjnych i statusu HIV partnera; 2) Wszystkie odpowiedzi zostały zebrane i sklasyfikowane według wspólnych cech lub klastrów relacji, generując kategorie związane ze zgłaszanymi adekwatnymi lub nieadekwatnymi metodami antykoncepcyjnymi; 3) Odpowiedzi zostały podzielone na dwie kategorie: adekwatne i nieadekwatne metody antykoncepcyjne. Odpowiedzi zgłaszające metody skuteczne w zapobieganiu zarówno ciąży, jak i transmisji lub reinfekcji HIV zostały sklasyfikowane jako adekwatne, a te wskazujące działania antykoncepcyjne, które były nieskuteczne w zapobieganiu zakażeniu HIV lub ciąży, zostały sklasyfikowane jako nieadekwatne. Kategoryzacje odpowiedzi zostały ocenione przez dwóch oddzielnych oceniających, którzy osiągnęli konsensus. Analiza danych ilościowych została przeprowadzona w oparciu o ustalone kategorie.
Protokół badania został zatwierdzony przez Komitet Badań Etycznych Szkoły Medycznej Botucatu. Wszystkie pacjentki zostały poinformowane o celach badania i wyraziły zgodę na udział w badaniu.
WYNIKI
Tabela 1 przedstawia dane socjodemograficzne 73 kobiet zakażonych HIV uczestniczących w badaniu.
Wśród nich 71,3% było w wieku od 19 do 39 lat w grupie wieku reprodukcyjnego. Większość z nich (60,3%) była zamężna lub żyła z partnerem, a następnie w separacji, była wdowami i kobietami samotnymi.
Szkolnictwo było analizowane jako lata spędzone w szkole, określone przez najwyższą klasę przedmiotów osiągniętą i pomyślnie ukończoną. Większość kobiet w badaniu (68,5%) miała od jednego do ośmiu lat nauki szkolnej.
W odniesieniu do drogi zakażenia HIV, zdecydowana większość (93,2%) została zakażona poprzez kontakt heteroseksualny.
Status HIV regularnych partnerów seksualnych kobiet nie został ustalony na podstawie raportów medycznych, ale na podstawie informacji podanych przez same kobiety. Z 62 zgłoszonych partnerów seksualnych, 34 (54,9%) było zakażonych HIV, 22 (35,4%) testowało negatywnie, a sześć (9,7%) nie poddało się testom na obecność HIV (Tabela 1).
Odpowiedzi na pytanie „Co robisz, aby uniknąć zajścia w ciążę?” zostały podzielone według stosowanych metod antykoncepcyjnych i sklasyfikowane jako metody adekwatne i nieadekwatne (Tabela 2).
Następujące przykłady odpowiedzi uwzględniających metody sklasyfikowane jako adekwatne:
„… Nie chcę mieć więcej dzieci. Całkowicie wyeliminowałam seks z mojego życia.” ;
„… on zawsze owija swoją lalkę…” ;
„… używamy prezerwatywy na zmianę.” .
Odpowiedzi, które ilustrują nieadekwatne metody były następujące:
„… czuję się bezpiecznie biorąc pigułkę, ponieważ on nie zawsze używa prezerwatywy.” ;
„… wyjmuje ją przed…” ;
„… czasami używa prezerwatywy.” .
Wśród badanych kobiet 63 (86,3%) zgłosiło stosowanie odpowiednich metod unikania ciąży, które chroniły również przed przeniesieniem lub ponownym zakażeniem HIV; większość (36; 49,3%) zgłosiła stosowanie prezerwatyw męskich, a sześć (8,2%) stosowało prezerwatywy męskie lub żeńskie. Abstynencję seksualną, uważaną za całkowicie bezpieczną dla zapobiegania ciąży oraz przenoszeniu i ponownemu zakażeniu HIV, zgłosiło 21 (28,8%) kobiet.
Spośród osób stosujących nieodpowiednie metody, cztery (5,5%) zgłosiły nieregularne stosowanie prezerwatyw męskich z powodu odmowy partnera; dwie (2,7%) zgłosiły sporadyczne stosowanie prezerwatyw męskich wraz z tabletkami antykoncepcyjnymi, a dwie (2,7%) zgłosiły sporadyczne stosowanie prezerwatyw męskich i posiadanie podwiązania rurki. Jedna (1,4%) zgłosiła przerywanie stosunków płciowych, a druga (1,4%) – podwiązanie jajowodów. Stosowanie tabletek antykoncepcyjnych uznano za niewłaściwą metodę, biorąc pod uwagę fakt, że jednoczesne stosowanie leków antyretrowirusowych zmniejsza skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych (Tabela 2).6
Tabela 3 przedstawia stosowane metody antykoncepcyjne, które również zapobiegają transmisji HIV, a także stan cywilny kobiet w okresie objętym badaniem. Większość kobiet (86,3%) deklarowała stosowanie adekwatnych metod, w tym 35 mężatek.
Rozkład odpowiedzi dotyczących adekwatnych i nieadekwatnych metod antykoncepcyjnych pomiędzy kobietami zamężnymi i niezamężnymi (samotnymi, wdowami i w separacji) wykazał istotną statystycznie różnicę (p=0,0376). Kobiety niezamężne stosowały więcej adekwatnych metod profilaktycznych i ochronnych niż zamężne (tab. 3).
DISCUSSION
Na całym świecie obserwuje się rosnącą liczbę przypadków zakażenia HIV wśród osób w wieku od 15 do 49 lat.15 Jednocześnie statystyki wskazują na rosnącą liczbę przypadków u kobiet. Wysokie rozpowszechnienie HIV wśród kobiet pociąga za sobą wzrost transmisji z matki na dziecko oraz wzrost zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci.15
Podobne wyniki zaobserwowano w niniejszym badaniu, gdzie 71,3% kobiet w wieku od 19 do 39 lat. Ponieważ jest to również etap życia, w którym ciąża jest najbardziej prawdopodobna, kobiety te powinny otrzymać dokładne poradnictwo dotyczące odpowiednich metod antykoncepcji i zapobiegania transmisji HIV.
Pragnienie macierzyństwa występuje również wśród kobiet zakażonych HIV;11 jednak technologia wspomaganego rozrodu nie jest jeszcze dostępna dla większości osób zakażonych HIV w Brazylii. Ponieważ zakażenie HIV nie uniemożliwia kobietom i mężczyznom pragnienia posiadania dzieci, problem ten można przezwyciężyć, decydując się na urodzenie dziecka w najbardziej odpowiednim momencie choroby, kiedy ryzyko przeniesienia wirusa HIV jest mniejsze.
Według brazylijskiego Ministerstwa Zdrowia, kobiety zakażone we wcześniejszym okresie życia, kiedy są najbardziej płodne, powodują wzrost liczby kobiet w ciąży, które mogą zarazić swoje dzieci9. Wzrost liczby przypadków wśród kobiet w ciąży można przypisać zalecanym rutynowym badaniom w kierunku HIV podczas wizyt prenatalnych.
Większość kobiet w obecnym badaniu była zamężna i zgłaszała stosowanie odpowiednich metod antykoncepcyjnych, które również chroniły je przed zakażeniem HIV. To samo dotyczyło kobiet niezamężnych, które często zgłaszały stosowanie adekwatnych metod. Jednak więcej kobiet zamężnych deklarowało stosowanie nieodpowiednich metod antykoncepcyjnych w celu uniknięcia ciąży i zakażenia HIV. Można to wytłumaczyć faktem, że ponieważ kobiety te są w bardziej stabilnym związku i mają stałego partnera, mogło im być trudniej wynegocjować ze swoim partnerem stosowanie metod chroniących przed ponownym zakażeniem, które działałyby również jako antykoncepcja. Albo inaczej, jak wskazali Paiva i wsp.11, kobiety te mogły mieć ukryte pragnienie, nieujawnione przez nie w badaniu, posiadania dzieci.
Wyniki badania podnoszą teraz kwestię tego, jak kobiety mogą chronić się przed transmisją HIV w swoich związkach. Żyjąc w charakterystycznych kulturach „macho” kobiety te nie są nawet w stanie wynegocjować użycia prezerwatywy, gdy podejrzewają, że ich partner ma pozamałżeńskie romanse. W rzeczywistości cztery kobiety w badaniu zgłosiły nieregularne stosowanie męskiej prezerwatywy z powodu odmowy ich partnerów seksualnych.
Beckerman3 zwraca uwagę na fakt, że przed pojawieniem się nowych opcji terapeutycznych pacjenci zakażeni HIV mieli krótszy okres przeżycia i istniało niewiele niezgodnych par. W obecnym badaniu stwierdzono, że 35,4% kobiet miało niezakażonych partnerów seksualnych.
Powszechnym dylematem kobiet zakażonych HIV, które mają HIV-negatywnych partnerów seksualnych, jest posiadanie lub nieposiadanie dzieci. Zwykle zgłaszają one uczucie silnego niepokoju z powodu ryzyka zakażenia zarówno potomstwa, jak i partnera.
Badania nad seksualnością kobiet zakażonych HIV wykazują, że po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu przechodzą one okres mniejszej aktywności seksualnej.5,12 W pierwszym roku zgłaszają one, że przeżywają „kryzys w związku” i dlatego pozostają abstynentkami seksualnymi, bojąc się zarazić swojego partnera i wstydząc się powiedzieć mu, że są zakażone.5
Pereira12 zauważył, że badając seksualność kobiet zakażonych HIV. Po uzyskaniu informacji o swoim pozytywnym statusie, kobiety zgłaszały, że czują się zakłopotane i spięte, aby o tym mówić. Nie będąc w stanie doświadczać swojej seksualności tak jak wcześniej, obawiały się i unikały związków, a niektóre nawet zrezygnowały z kontaktów seksualnych. Ponieważ choroba zmusza je do poddania się wielu zmianom, aby móc doświadczać swojej seksualności, raczej ignorują swój popęd seksualny.
Abstynencja seksualna była sposobem unikania seksu zgłaszanym przez 28,8% badanych kobiet. Najczęściej występowała ona u kobiet w separacji, następnie u samotnych i wdów. Kobiety zamężne rzadziej zgłaszały abstynencję seksualną.
Abstynencja seksualna jest całkowicie bezpieczną praktyką, która eliminuje ryzyko transmisji HIV. Jednak, jak wykazali Grimberg5 i Pereira12, działa ona jako odwrócenie uwagi, ale nie wyraża prawdziwego pożądania. Podobne zjawisko można było zaobserwować w niniejszym badaniu. W odpowiedzi na pytanie „Co robisz, aby uniknąć zajścia w ciążę?”, badane kobiety nie tylko podawały stosowane metody (metody adekwatne i nieadekwatne), ale także uzasadniały swoje wybory. Pokazało to, że opcja abstynencji seksualnej, będąca wyrazem obaw kobiet przed zarażeniem partnera i potomstwa, nie może być rozumiana jako brak popędu seksualnego. Dla niektórych z nich abstynencja była wynikiem traumy, jaką przeżyły po utracie poprzednich ciąż z powodu infekcji wewnątrzmacicznej. Niektóre były tak straumatyzowane, że przewidując nieregularne stosowanie prezerwatywy przez partnera, zapewniały sobie antykoncepcję, przyjmując jednocześnie tabletki antykoncepcyjne.
Badania brazylijskie z lat 1995-1999 wykazały, że wskaźniki stosowania prezerwatywy przez mężczyzn wśród kobiet zakażonych HIV wahają się od 10% do 58.5%.10,15
Kilka badań wskazuje, że prezerwatywy męskie nie są stosowane w wyniku odmowy partnera z powodu poczucia dyskomfortu lub przekonania, że utrudniłoby to jego przyjemność seksualną i męskość. Ponadto dowodzą one, że kobiety nie potrafią negocjować ze swoim partnerem.4,8 Santos13 dodaje, że prezerwatywa nie jest łatwo wprowadzana do związku pary. Obecnie stosowanie prezerwatywy przez kobiety, zgłoszone przez 8,2%, pozwala kobietom przezwyciężyć odmowę zabezpieczenia się przez partnera. I wyłania się jako metoda wyboru, która może przynieść korzyści kobietom zakażonym HIV, zapobiegając zarówno ciąży, jak i przenoszeniu wirusa HIV.
Badani w badaniu Nobre’a10 twierdzili, że chociaż pracownicy służby zdrowia podkreślali potrzebę stosowania prezerwatywy jako środka zapobiegawczego, nigdy nie pokazano im, jak prawidłowo jej używać. Inne badanie ostrzega, że lekarze nie mieli w zwyczaju rozmawiać z kobietami zakażonymi HIV na temat używania prezerwatyw, bezpiecznego seksu, stosowania środków antykoncepcyjnych lub innych kwestii związanych z ich zdrowiem reprodukcyjnym.13
Zastosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wśród kobiet zakażonych HIV, metody, która zapobiega ciąży, ale zakażeniu partnera seksualnego, było rzadko spotykane w badanej próbie. Może to wynikać częściowo z faktu, że kobiety te są dobrze poinformowane o nieskuteczności tej metody antykoncepcyjnej, ponieważ koliduje ona z działaniem leków antyretrowirusowych. Istnieją dowody na zmniejszenie skuteczności doustnych środków antykoncepcyjnych z 18,0% do 47,0%,6 a kobiety mogą zajść w ciążę nawet przy stosowaniu środków antykoncepcyjnych.
Santos i wsp.13 zalecają rzetelne poradnictwo w zakresie wyboru metody antykoncepcyjnej i jej stosowania oraz podkreślają istotną rolę zespołu opieki zdrowotnej w opiece nad pacjentkami zakażonymi HIV.
W niniejszym badaniu 13,7% zgłosiło stosowanie nieodpowiednich metod unikania ciąży, które mogłyby działać również w celu zapobiegania transmisji HIV. Większość z nich była zamężna, a tylko jedna była wdową. Jednakże, jeśli chodzi o ich męskich partnerów, sześciu było HIV-negatywnych. W innym badaniu przeprowadzonym w mieście São Paulo zaobserwowano, że 41,5% kobiet zgłosiło nieregularne stosowanie męskiej prezerwatywy, niezależnie od statusu HIV ich partnera.13
W literaturze nie ma badań, które w przekonujący sposób przybliżałyby powody, dla których kobiety zakażone HIV podejmowałyby ryzykowne zachowania w celu ponownego zakażenia HIV lub niezamierzonej ciąży. Badanie dotyczące niestosowania prezerwatyw przez pary zakażone i niezakażone HIV wykazało, że mężczyźni HIV-negatywni zgłosili, że nie podejmują skutecznych środków zapobiegawczych przeciwko zakażeniu HIV, ponieważ nie wierzyli, że ich partnerzy są zakażeni i ponieważ są mężczyznami „macho”.4
Paiva i wsp.11 zauważają jednak, że chęć posiadania dzieci jest uzasadnionym pragnieniem człowieka, motywowanym albo kwestiami religijnymi i nadaniem życiu sensu, albo kwestią płci, budowaniem kobiecej lub męskiej tożsamości.
Badacze stwierdzili, że profilaktyka nie była przedmiotem zainteresowania większości kobiet, które się zaraziły4,13,15 Wyjaśnienie tego zachowania może opierać się na fakcie, że kobiety te są w większości biedne, źle poinformowane i nie mają siły negocjacyjnej, co w pewien sposób zbliża się do szeroko rozpowszechnionej idei „feminizacji, internalizacji i deprywacji” AIDS wśród kobiet.
1. Ávila MH, Toney SV, Liguori AL. Enfoques de investigación sobre VIH/SIDA em salud reproductiva. México(DF): Instituto Nacional de Salud Pública; 1995.
2. Bardin L. Analiza treści. Lizbona: Persona; 1979.
3. Beckerman NL. Pary radzące sobie z niezgodnym statusem HIV. AIDS Patients CARE STDs 2002;16:55-9.
4. Galvão MTG, Ramos-Cerqueira ATA, Ferreira MLSM, Souza LR. Przyczyny niestosowania prezerwatywy męskiej wśród pacjentów zakażonych lub niezakażonych HIV. J Bras Doenças Sex Transm 2002;14:25-30.
5. Grimberg M. Género y VIH/SIDA. Analiza różnic płciowych w doświadczeniu życia z HIV. Cuad Med Soc 2000;78:41-54.
6. Hader SL, Smith DK, Moore JS, Holmberg SD. Zakażenie HIV u kobiet w Stanach Zjednoczonych: status w tysiącleciu. JAMA 2001;285:1186-92.
7. Jimenez AL, Gotlieb SLD, Hardy E, Zaneveld LJD. Zapobieganie chorobom przenoszonym drogą płciową u kobiet: związek ze zmiennymi socjoekonomicznymi i demograficznymi. Cad Saúde Pública 2001;17:55-62.
8. Marin BV, Gomez CA, Tschann JM, Gregorich SE. Stosowanie prezerwatyw przez niezamężnych mężczyzn latynoskich: test konstruktów kulturowych. Heath Psychol 1997;16:458-67.
9. Ministerstwo Zdrowia. Bol Epidemiol Aids 2001;15:1-59.
10. Nobre MRC, Vilanova CRC. AIDS, kobiety i zapobieganie. J Bras Doenças Sex Trans 2000;12:91.
11. Paiva V, Lima TN, Santos N, Ventura-Filipe E, Segurado A. Nie ma prawa do miłości? Pragnienie posiadania dzieci wśród mężczyzn (i kobiet) żyjących z HIV. Psicol USP 2002;13:105-33.
12. Pereira MLD. Ponowne wynalezienie kobiecej seksualności po zakażeniu HIV . São Paulo: USP School of Nursing; 2001.
13. Santos NJS, Buchalla CM, Fillipe EV, Bugamelli L, Garcia S, Paiva V. HIV-pozytywne kobiety, reprodukcja i seksualność. Rev Saúde Pública 2002;36(4 Supl):12-23.
14. Schor N, Ferreira AF, Machado VL, França AP, Pirotta KCM, Alvarenga AT, et al. Women and contraception: knowledge and use of contraceptive methods. Cad Saúde Pública 2000;16:377-84.
15. Vermelho LL, Barbosa RHS, Nogueira SA. Kobiety chore na AIDS: odkrywanie historii ryzyka. Cad Saúde Pública 1999;152:369-79.
Correspondence to
Marli T Gimeniz Galvão
Department of Nursing
Federal University of Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brazylia
E-mail: [email protected]
Received on 3/12/2002
Reviewed on 9/6/2003
Approved on 23/9/2003
Badanie przeprowadzone przez Department of Tropical Diseases and Imaging of Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)
.