5-letni chłopiec z bólem brzucha i gorączką

Issue: Luty 2008

Wcześniej zdrowy 5-letni chłopiec zgłosił się na oddział ratunkowy z dwugodzinną historią bólu brzucha i gorączką do 103°F. Po przebudzeniu tego samego ranka, wyglądał dobrze i nie skarżył się. Gorączka pojawiła się w szkole i został odesłany do domu. Następnie miał kilka epizodów biegunki i niekrwawych, nieprzemijających wymiotów.

Pacjent nie miał znaczącej przeszłości medycznej, bez historii wcześniejszych hospitalizacji lub operacji. Nie przyjmował żadnych leków i nie miał alergii w wywiadzie. Pacjent nie miał żadnych znanych kontaktów z chorymi. Mieszkał w domu z rodzicami i sześciorgiem rodzeństwa, z których wszyscy byli zdrowi. Nie był narażony na kontakt ze zwierzętami ani nie podróżował w przeszłości. Wywiad rodzinny nie był obciążający. Jego szczepienia były aktualne, a jego rozwój był prawidłowy, bez opóźnień. Przegląd systemów był negatywny dla jakichkolwiek dalszych skarg.

Pacjentowi pojawiły się wybroczyny na ciele.

Źródło: Dawn Muench

Po przybyciu do ED, jego badanie fizyczne było następujące: temperatura 103,5°F, tętno 151 uderzeń na minutę, częstość oddechów 20 oddechów na minutę i saturacja tlenu 98% na powietrzu pokojowym. Początkowo był czujny i nie odczuwał ostrego niepokoju. Jego źrenice były okrągłe i reaktywne, spojówki czyste, a szyja giętka, bez objawów zapalenia opon mózgowych. Płuca były czyste do osłuchiwania obustronnie. Badanie serca było znamienne dla tachykardii, ale nie stwierdzono szmerów, szmerów lub galopów, a czas napełniania naczyń włosowatych był krótszy niż dwie sekundy. Brzuch był niebolesny, bez odbijania się i czuwania. Nie stwierdzono wysypki ani zmian skórnych, a badanie neurologiczne nie wykazało żadnych deficytów.

Wstępne wartości laboratoryjne były następujące: liczba białych krwinek wynosiła 24 200/mm3 (z różnicą 80% neutrofilów segmentowanych, 10% pasm, 7% limfocytów i 3% monocytów). Hemoglobina wynosiła 13,3 g/dl, a liczba płytek krwi 286 000/mm3. Aminotransferaza asparaginianowa była nieznacznie podwyższona i wynosiła 45 U/L (0-37), ale pozostałe enzymy wątrobowe, bilirubina, badania chemiczne surowicy, testy czynności nerek i testy krzepnięcia były w granicach normy. Analiza moczu była bez zmian.

Pacjent był obserwowany w ED przez kilka godzin. Początkowo miał dwa epizody niepłynnych, niekrwawych wymiotów i rozwinął gorączkę do 104,8°F. W ciągu następnych kilku godzin pacjent nadal wydawał się być czujny, a parametry życiowe pozostawały stabilne. Jednak gorączka utrzymywała się, a on sam nadal skarżył się na ból brzucha. Otrzymał wiele bolusów płynów izotonicznych i ondansetron na nudności. Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej w celu wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego, której wynik był negatywny.

Krótko po tym, matka pacjenta ostro powiadomiła personel ED, że jej syn miał nagły epizod nietrzymania stolca i stał się minimalnie wrażliwy na bodźce werbalne. Zauważono, że na jego klatce piersiowej pojawiły się wybroczyny, które nie były obecne kilka godzin wcześniej. Po krótkim podaniu dodatkowego tlenu stał się bardziej wrażliwy i uskarżał się na ból głowy. Podano dożylnie ceftriakson, deksametazon i dodatkowe bolusy płynów. Wykonano nakłucie lędźwiowe, które wykazało w płynie mózgowo-rdzeniowym glukozę 54 mg/dl, białko 29 mg/dl, 112 komórek jądrzastych (97% PMNS) i 220 krwinek czerwonych/mm3. W barwieniu płynu mózgowo-rdzeniowego metodą Grama nie uwidoczniono żadnych drobnoustrojów. Do schematu antybiotykoterapii włączono wankomycynę, a chorego przeniesiono na oddział intensywnej terapii dziecięcej. Ciśnienie tętnicze obniżyło się do 69 mm Hg/33 mm Hg, a jego reakcja na leczenie była minimalna. Pacjent został zaintubowany, założono mu centralny cewnik żylny i podano środki inotropowe.

Najbardziej prawdopodobnym patogenem związanym z tą poważną, rozwijającą się chorobą jest:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Gram-ujemna posocznica z enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Odpowiedź

Barwienie krwi metodą Grama ujawniło gram-ujemne diplokoki, a hodowla zarówno krwi, jak i płynu mózgowo-rdzeniowego wyhodowała Neisseria meningitidis serogrupy B w ciągu 24 godzin.

Przez pierwsze pięć dni hospitalizacji pacjent wymagał mechanicznej wentylacji i rozwinął ciężką koagulopatię i utrzymujące się niedociśnienie. Był agresywnie wspomagany kilkoma środkami inotropowymi, świeżo mrożonym osoczem i transfuzjami krwi oraz aktywowanym białkiem C przez 96 godzin. Kontynuowano antybiotykoterapię dożylną ceftriaksonem i wankomycyną. Po około 5 dniach został ekstubowany, a po 10 dniach hospitalizacji wypisano go w stanie dobrym. Wkrótce potem wrócił do szkoły i nie stwierdzono żadnych następstw neurologicznych ani innych.

Po potwierdzeniu diagnozy skontaktowano się z publiczną służbą zdrowia, a jego rodzina i koledzy z klasy byli leczeni profilaktycznie środkami przeciwbakteryjnymi.

N. meningitidis jest wysoce patogennym organizmem, który może wywołać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, piorunującą sepsę spowodowaną meningokokami lub obie te choroby. Pomimo wyjątkowej wrażliwości na wiele antybiotyków, wczesne rozpoznanie i leczenie są krytyczne, ponieważ odpowiedź systemowa gospodarza może spowodować szybką progresję do potencjalnie nieodwracalnych następstw lub śmierci. N. meningitidis, Haemophilus influenzae typu b i Streptococcus pneumoniae były w przeszłości najczęstszymi przyczynami bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci, chociaż w krajach rozwiniętych częstość występowania tych dwóch ostatnich patogenów zmniejszyła się w wyniku zastosowania skutecznych szczepionek u dzieci. Podobnie jak u naszej pacjentki, objawy nie zawsze początkowo wskazują na rozpoznanie, ale stan dziecka może się szybko pogarszać i wymaga natychmiastowej interwencji.

N. meningitidis kolonizuje nabłonek oddechowy jamy nosowo-gardłowej u około 3% ludzi. Do przeniesienia zakażenia dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu człowieka z człowiekiem lub przez kontakt z kropelkami z dróg oddechowych. Uważa się, że bezobjawowi nosiciele są głównym źródłem przypadków zakażenia. Kolonizacja jamy nosowo-gardłowej jest powszechna i przyczynia się do rozwoju odporności gospodarza. W mniejszości przypadków kolonizacja prowadzi do choroby inwazyjnej. Okres inkubacji N. meningitidis jest zwykle krótszy niż cztery dni, ale waha się od jednego do 10 dni.

Częstotliwość występowania choroby meningokokowej wynosi od jednego do trzech na 100 000 w krajach rozwiniętych i od 10 do 25 na 100 000 w krajach rozwijających się. W Stanach Zjednoczonych występuje rocznie około 1 500 do 3 000 przypadków. Przypadki występują częściej u dzieci w wieku poniżej 2 lat oraz u młodzieży w wieku od 15 do 18 lat. Studenci mieszkający w akademikach oraz rekruci wojskowi są w grupie znacznie podwyższonego ryzyka zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową. Inne czynniki ryzyka obejmują kontakt z osobą zakażoną (do 500 razy zwiększone ryzyko), niedobór dopełniacza terminalnego (C5-C9) lub properdiny oraz asplenię.

Istnieje co najmniej 13 grup serologicznych, z których A, B, C, Y i W135 są odpowiedzialne za około 90% zachorowań u ludzi. Podział epidemiologiczny obecnie w Stanach Zjednoczonych szacowany jest na: B – 30%, C – 28% i Y – 37%. Serogrupa B, dla której nie ma skutecznej szczepionki, dominuje u niemowląt, powodując ponad 50% przypadków zachorowań u dzieci w wieku poniżej 2 lat.

Barwienie krwi metodą Grama wykazało obecność gram-ujemnych diplokoków, a hodowla zarówno krwi, jak i płynu mózgowo-rdzeniowego wyhodowała Neisseria meningitidis serogrupy B w ciągu 24 godzin.

Źródło: Katie Charnock

Objawy kliniczne

Dzieci powszechnie występują z niespecyficznymi objawami, w tym gorączką, wymiotami, mialgią, sennością, biegunką i bólem brzucha.

Purpura fulminans występuje u 15% do 25% pacjentów z meningokokami. Wczesna interwencja antybiotykowa przy zapewnieniu odpowiedniej perfuzji może zapobiec temu powikłaniu. Aktywowane białko C okazało się pomocne w rozwiązaniu koagulopatii i może pomóc w zmniejszeniu ciężkości uszkodzeń. W ciężkich przypadkach może być konieczne usunięcie obrażeń i/lub amputacja.

N. meningitidis to niemotylny, tlenowy, gram-ujemny diplococcus, który jest katalazo i oksydazo-dodatni. Najlepiej rośnie na czekoladowej płytce agarowej z 5% do 7% dwutlenkiem węgla. Posiewy krwi są dodatnie w 40% do 75% przypadków, a posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego są dodatnie u 50% do 90% pacjentów, którzy nie byli poddawani żadnej terapii antybakteryjnej. Każde wcześniejsze leczenie antybiotykami szybko sterylizuje płyn mózgowo-rdzeniowy i krew, a posiewy mogą być ujemne już po godzinie od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Pomimo tych zmian nie należy jednak odkładać antybiotyków na czas oczekiwania na nakłucie lędźwiowe. Inne sterylne płyny mogą być hodowane.

Testy aglutynacji lateksowej z przeciwciałami przeciwko antygenom kapsulowym meningokoków mogą być stosowane jako szybkie testy diagnostyczne na próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego, chociaż czułość i swoistość jest znacznie niższa dla serogrupy B niż dla A i C. Testy PCR dla N. meningitidis we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym mogą być stosowane do szybkiego wykrywania, ale nie są obecnie dostępne w większości laboratoriów klinicznych.

Pierwszym krokiem w postępowaniu jest wczesne rozpoznanie, ponieważ progresja do wstrząsu i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego może szybko się rozwinąć, pomimo agresywnej wczesnej opieki wspomagającej. Należy podać dożylnie antybiotyki; najczęściej ceftriakson. Do czasu ostatecznego rozpoznania N. meningitidis często dodawana jest wankomycyna, ze względu na możliwość wystąpienia wysokoopornego S. pneumoniae. Należy wykonać badania laboratoryjne obejmujące pełną morfologię krwi, oznaczenia chemiczne surowicy i enzymów wątrobowych, badania koagulacyjne, oznaczenie liczby komórek i oznaczenia chemiczne płynu mózgowo-rdzeniowego, jak również posiewy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Zdecydowana większość północnoamerykańskich izolatów N. meningitidis jest wrażliwa na penicylinę, co sprawia, że jest to dopuszczalny wybór terapii; jednakże w większości przypadków podaje się cefalosporyny trzeciej generacji. Pięciodniowy kurs leczenia jest wystarczający.

Wczesne rozpoznanie i leczenie wstrząsu oraz rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego są również kluczowe w postępowaniu z meningokokami. Jeśli obecne są objawy wstrząsu, może być wymagana agresywna resuscytacja płynami i terapia inotropowa. Stosowanie steroidów w leczeniu wstrząsu septycznego lub meningokokowego zapalenia opon mózgowych u dzieci jest kontrowersyjne, a skuteczność nie została ustalona. Badania z zastosowaniem aktywowanego białka C lub drotrekoginy alfa (Xigris, Eli Lilly) u pacjentów z ciężką sepsą były obiecujące. Aktywowane białko C ma działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzapalne. Wyniki jednego z badań wykazały, że u dzieci zmniejszono 28-dniową śmiertelność z wszystkich przyczyn, przy mniejszej częstości występowania poważnych zdarzeń krwotocznych, takich jak krwotok wewnątrzczaszkowy.

Śmiertelność i następstwa

Pomimo poprawy interwencji u tych pacjentów, śmiertelność pozostaje w zakresie od 8% do 10%. Śmiertelność jest najwyższa u nastolatków i sięga 20%. Następstwa występują u około 11% do 19% pacjentów, zazwyczaj w okresie od 4 do 10 dni po wystąpieniu choroby układowej. Objawy związane z kompleksem immunologicznym, najczęściej zapalenie stawów, występują u około 15% dzieci. Inne powikłania to utrata palców rąk lub kończyn, zapalenie osierdzia z możliwością progresji do tamponady, zaburzenia czynności nerwów czaszkowych VI, VII i/lub VIII, trwały ubytek słuchu, upośledzenie umysłowe, rozsiana meningokokowa choroba mięśniowo-szkieletowa (zmiany skórne, zajęcie stawów i zapalenie błony maziowej) oraz zapalenie płuc. Następstwa neurologiczne występują rzadziej w meningokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych niż w przypadku zakażenia H. influenzae i S. pneumoniae.

Tetrawalentna szczepionka polisacharydowa przeciwko N. meningitidis typu A, C, Y, W135 znana jako MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) została zatwierdzona w 1981 r. i jest zalecana pacjentom z grupy wysokiego ryzyka w wieku powyżej 2 lat. Nowsza szczepionka skoniugowana znana jako MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) została zatwierdzona w 2005 roku i zapewnia lepszą i dłużej utrzymującą się odporność na te same cztery serotypy. Obecnie szczepionka Menactra jest dopuszczona do stosowania wyłącznie u pacjentów w wieku od 11 do 55 lat. Od 2006 roku zalecane przez ACIP powszechne szczepienie wszystkich dzieci w wieku 11 do 12 lat jest częścią rutynowego schematu szczepień.

Chemoprofilaktyka powinna być podana w ciągu 24 godzin bliskim kontaktom osoby z tą chorobą. W szkołach lub placówkach opieki dziennej, dzieci, opiekunowie i nauczyciele przebywający w tej samej klasie lub pokoju dziecięcym powinni być objęci profilaktyką. Profilaktyczne antybiotyki są zalecane dla pracowników służby zdrowia prowadzących resuscytację metodą usta-usta, intubację dotchawiczą i odsysanie. Zatwierdzone leczenie obejmuje ryfampinę lub ceftriakson u dzieci oraz ciprofloksacynę u dorosłych.

Więcej informacji:

• Katie Charnock, MSIV jest podporucznikiem, USAF, MC w Georgetown University School of Medicine, a Deena E. Sutter, MD jest majem, USAF, MC i personelem w Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Prewencja i kontrola choroby meningokokowej: zalecenia dotyczące stosowania szczepionek meningokokowych u pacjentów pediatrycznych. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis presenting with purpura fulminans, meningitis, or meningococcal disease: a retrospective analysis of patients enrolled in recent clinical studies. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
• Gold R. Neisseria meningitidis. In: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
• Javid MH. Meningococcemia. Emedicine website. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Uaktualnione 26 listopada 2007. Dostęp Jan. 11, 2008.
• Hart C, Thomson A. Meningococcal disease and its management in children. BMJ. 2006;333:685-690.

.