Abstract
Background. Wynik Nugenta > 7 został zdefiniowany jako złoty standard w diagnostyce waginozy bakteryjnej (BV), chociaż jest to badanie wymagające dużych nakładów i niepraktyczne jako test w punkcie opieki. Staraliśmy się ustalić, czy kolorymetryczna ocena pH pochwy może dokładnie przewidzieć wystąpienie BV. Metody. Przeprowadziliśmy zaplanowaną subanalizę 1216 kobiet w ciąży pomiędzy 13 0/7 a 19 6/7 tygodniem, które poddano badaniu pochwy w ramach randomizowanego badania kontrolowanego. Używając standaryzowanej techniki, uzyskano próbki do oceny kolorymetrycznej i dwa oddzielne szkiełka do barwienia metodą Grama. Szkiełka te były następnie oceniane przez dwóch niezależnych, zaślepionych mikrobiologów pod kątem punktacji Nugenta. Wyniki. Interrateralna wiarygodność interpretacji punktacji Nugenta była doskonała (korelacja wewnątrzklasowa – indywidualna 0,93 (95 CI 0,92 do 0,94) i średnia 0,96 (95% CI 0,95 do 0,97)). Czułość podwyższonego pH > 5 dla wyniku Nugenta > 7 wynosiła 21,9%, a swoistość 84,5%. Dodatnia wartość predykcyjna w naszej populacji wynosiła 33,7%, a ujemna wartość predykcyjna 75,0%. Wnioski. Chociaż wynik Nugenta jest wewnętrznie dokładny, przewidywanie BV przy użyciu samego pH pochwy ma słabą czułość i swoistość.
1. Background
Bacterial vaginosis (BV) pozostaje najczęstszą formą zapalenia pochwy dotykającą kobiety na całym świecie i została powiązana z kilkoma złymi wynikami, w tym przedwczesnym porodem i infekcją po histerektomii. Mimo to, 29% kobiet w USA spełnia kryteria diagnostyczne BV, choć większość z nich jest klinicznie bezobjawowa. Ostatnio badania mikrobiomu genetycznego wykazały, że występowanie BV jest związane z brakiem kwasotwórczych morfotypów bakterii Lactobacillus. Temu brakowi lactobacillus często towarzyszy nadmierny wzrost Gardnerella vaginalis tworzącej zakażony biofilm i stwarzającej środowisko sprzyjające rozwojowi licznych beztlenowych pałeczek Gram ujemnych. Niemniej jednak, mikrobiom pochwy, jak określono przez Nugent punktacji, jest zauważyć, aby różnić się dramatycznie w zależności od regionu świata .
Several prior studies have suggested that vaginal pH alone may be an accurate marker for the detection of BV . Te wysokie korelacje nie zostały zaobserwowane w innych badaniach. Dlatego ważne jest, aby ustalić dokładność pH pochwy w wykrywaniu BV w obszarze, w którym wymagające dużych nakładów metody barwienia metodą Grama i mikroskopii świetlnej mogą nie być łatwo dostępne. W związku z tym staraliśmy się określić zdolność pH pochwy do wykrywania BV, jak określono w skali Nugenta, wśród kobiet w ciąży w środowisku o niskich średnich dochodach w południowych Indiach.
2. Metody
Przed rozpoczęciem badania uzyskano zgodę Institutional Review Board z obu uczestniczących instytucji (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Indie, i Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Badanie to było zaplanowanym substytutem prospektywnego, indywidualnie randomizowanego badania kobiet w ciąży z podwyższonym pH pochwy (≥5,0), które miały być leczone klindamycyną lub placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Do udziału w badaniu zaproszono kobiety ciężarne w wieku ciążowym od 13 0/7 do 19 6/7 tygodni. Aby zostać włączone do badania, kobiety musiały mieć ciążę pojedynczą i bez anomalii w wywiadzie. Kobiety były również wykluczone, jeśli miały historię przyjmowania antybiotyków w ciągu ostatnich 14 dni, miały historię krwawienia z pochwy w ciągu ostatnich 3 dni, miały objawową wydzielinę z pochwy lub były niezdolne do wyrażenia zgody (wiek < 18 lat bez postanowień dotyczących zgody rodziny/męża). Zgodnie z wytycznymi komisji ds. przeglądu etycznego, przed każdym badaniem kobieta udzieliła zgody w swoim lokalnym języku pod bezpośrednią obserwacją przeszkolonego personelu terenowego.
Naszym pierwotnym wynikiem była obecność BV, jak zdefiniowano jako wynik Nugenta 7 lub większy. Chociaż istnieją konkurencyjne definicje BV, takie jak kryteria Amsela, wybrano system punktacji Nugenta, ponieważ został on uznany za złoty standard.
Przed rozpoczęciem badań w terenie, certyfikowane pomocnicze pielęgniarki położne (Auxiliary Nurse Midwives, ANMs) zostały przeszkolone w zakresie standardowej metodologii zarówno uzyskiwania slajdów do barwienia metodą Grama, jak i pH pochwy przy użyciu wideo i bezpośredniej obserwacji przez centralnego członka zespołu. Przy użyciu standardowego wziernika pobierano próbki z bocznych ścian pochwy. Plamy Grama uzyskiwano za pomocą 2 oddzielnych wymazówek akrylowych, a następnie natychmiast osadzano je na czystym szkiełku szklanym, które pozostawiano do wyschnięcia na powietrzu. Szkiełka te były transportowane do centralnego punktu odczytu, gdzie poddawano je barwieniu metodą Grama. Wynik Nugenta został następnie odczytany przez dwóch niezależnych patologów zgodnie z przyjętymi technikami. Kobiety, u których wynik Nugenta wynosił 7 lub więcej, uznawano za chore na waginozę bakteryjną. W przypadkach, w których dwaj patolodzy nie zgadzali się i jeden z nich miał wynik poniżej 7, wyższy wynik był wybierany do określenia obecności lub braku bakteryjnej waginozy.
Poczewkowe pH było określane przez bezpośrednie umieszczenie małej porcji papieru pH w tym samym miejscu, z którego uzyskano wymaz z pochwy do barwienia metodą Grama i pozostawało aż do nasycenia płynem pochwowym. Następnie oceniano pH po wyschnięciu papierka pH po 60 sekundach. Papier PH był powszechnie dostępny w Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) i jest w stanie rozróżnić pH w 0,5 molach na litr w zakresie od 3,0 do 5,5. Były one rejestrowane i odczytywane niezależnie od barwień metodą Grama.
Analiza statystyczna polegała na przeprowadzeniu korelacji wewnątrzklasowej (dwukierunkowy model efektu mieszanego) między dwoma mikrobiologami punktującymi zarówno dla wyniku Nugenta, jak i występowania BV (wynik Nugenta ≥ 7). Porównanie obecności BV zdefiniowanej przez podwyższone pH pochwy (≥5) z BV zdefiniowanym przez wynik Nugenta było również porównywane przy użyciu korelacji parami. Statystyki zbiorcze przeprowadzono przy użyciu prostego modelowania jednoczynnikowego. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu STATA 14.0 (College Station TX).
3. Wyniki
W badaniu macierzystym skryningowi poddano łącznie 6 473 kobiety; u 26,7% (,728) stwierdzono pH pochwy ≥ 5. Z tej kohorty łącznie 1 244 kobiety poddano badaniom przesiewowym z użyciem zarówno barwienia metodą Grama, jak i pH pochwy, z których 1 216 (97,6%) spełniało wymagania wstępne (patrz Rycina 1). Dwadzieścia osiem kobiet zostało wyeliminowanych z powodu braku drugiego szkiełka. Dane demograficzne uczestników przedstawiono w Tabeli 1. Nasi uczestnicy mogą być najlepiej podsumowani jako młoda zdrowa, ale niedowaga kohorta. Ta kohorta jest zgodna z uczestnikami naszych wcześniejszych badań i populacji ogólnej .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
As determined by a Nugent score of 7 or greater, 17,4% of our participants had bacterial vaginosis. W odniesieniu do wyniku Nugenta stwierdzono bardzo wysoką korelację pomiędzy dwoma patologami, zarówno pomiędzy sobą, jak i wartością średnią. Korelacja wewnątrzklasowa między oceniającymi wynosiła 0,929 (95% CI 0,920 do 0,936), a między średnimi 0,963 (95% CI 0,959 do 0,967) (wartość < 0,001). Sugeruje to, że wynik Nugenta jest bardzo dokładnym i spójnym testem.
W przeciwieństwie do tego, pH pochwy wypadło słabo jako predyktor waginozy bakteryjnej zdefiniowanej jako wynik Nugenta 7 lub większy. Jest to graficznie zilustrowane na rycinie 2, gdzie rozkład wartości pH pochwy jest przedstawiony według grup Nugenta (0 do 3, 4 do 6 i 7 do 10). Na tym wykresie można zauważyć, że częstotliwość wartości pH pochwy wydaje się być normalnie rozłożona, nie skośna, z wyższymi wartościami pH w grupie 7 do 10. Korelacja parami pomiędzy pH ≥ 5 i podwyższonym wynikiem Nugenta wyniosła 0,66 (wartość 0,021). Czułość podwyższonego pH ≥ 5 w skali Nugenta wynosiła 21,7%, a swoistość 84,1%. Pozytywna wartość predykcyjna w naszej populacji wynosiła 31,1% przy negatywnej wartości predykcyjnej 76,4%.
4. Dyskusja
Kliniczna diagnoza waginozy bakteryjnej była przez długi czas stawiana przy użyciu kryteriów Amsela (podwyższone pH pochwy, obecność komórek glejowych, mleczne upławy i pozytywny test szeptania) lub kryteriów Nugenta . Przez mikrobioty, doszliśmy do zrozumienia, że bakteryjna waginoza jest złożoną jednostką charakteryzującą się głównie jako brak kwasu tworzącego lactobacillus i jednoczesne proliferacji innych bakterii beztlenowych . Ten brak kwasowości pozwala na proliferację innych organizmów (dysbioza mikrobiologiczna), które mogą być przyczyną choroby podstawowej. Ponieważ lactobacillus odgrywają kluczową rolę w zakwaszaniu pochwy, nie jest zaskakujące, że pH pochwy pozostaje częścią kryteriów Amsela w stawianiu klinicznej diagnozy waginozy bakteryjnej.
Chociaż byliśmy w stanie wykazać, że podwyższone pH pochwy jest znacząco związane z waginozą bakteryjną, jak określono w kryteriach Nugenta, nasz pomiar pH pochwy miał słabą czułość i specyficzność w porównaniu z innymi publikacjami. Wśród naszych uczestników, tylko 21,7% kobiet z podwyższonym pH pochwy (zdefiniowane jako pH pochwy lub większe lub równe 5,0.) miało waginozę bakteryjną. Wynik ten jest znacznie bardziej zgodny z innymi raportami, które wykazały, że pH pochwy jest stosunkowo słabym predyktorem BV . Może to być częściowo wyjaśnione przez fakt, że mikrobiom pochwy w południowych Indiach może być znacząco różny od tego w innych krajach .
Chociaż szeroko akceptowany jako złoty standard, ważne jest, aby pamiętać, że wynik Nugenta odzwierciedla względne proporcje dużych Gram dodatnich prętów (lactobacillus), małych zmiennych prętów Gram i zakrzywionych zmiennych prętów Gram . Nie wiadomo, czy te wyniki są diagnostyczne dla BV i czy są związane zarówno z chorobą, jak i złymi wynikami położniczymi w wiejskich Indiach, gdzie mikrobiom może być inny. Co więcej, ostatnie badania genomiczne wykazały, że „zdrowe” kobiety, które nie mają znacznych kolonii bakterii Lactobacillus, występują stosunkowo często. Kobiety te wydają się mieć inne bakterie, które są zdolne do zakwaszania pochwy, promując zdrowie mikrobiologiczne. U takich kobiet kryteria Nugenta mogą nie być odpowiednim wyznacznikiem zdrowia mikrobiomu pochwy.
Prawdopodobnie ważniejsze od tego, jak diagnoza waginozy bakteryjnej jest wyprowadzana, jest to, że podwyższone pH pochwy reprezentuje nietypowy mikrobiom pochwy wolny od organizmów tworzących kwas. Wykazano, że takie środowisko sprzyja rozwojowi patologicznych organizmów, takich jak między innymi mykoplazma. Kilka badań było w stanie powiązać podwyższone pH pochwy bez podwyższonego wyniku Nugenta lub innych części kryteriów Amsela ze złymi wynikami, w tym przedwczesnym porodem i przedwczesnym przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. Z tego powodu będziemy badać nasze wyniki położnicze w zależności od pH pochwy w tej wyjątkowej kohorcie.
Konkurencyjne interesy
Żaden z autorów nie jest świadomy jakichkolwiek finansowych powiązań, które mogłyby wpłynąć na prowadzenie, analizę lub wyniki tego badania.
Podziękowania
Badanie to było wspierane przez Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.