Najcięższe postacie trądziku, takie jak acne conglobata i acne fulminans, są związane z zespołami mięśniowo-szkieletowymi; jednak acne vulgaris nie ma związku z objawami mięśniowo-szkieletowymi. Zajęcie stawu krzyżowo-biodrowego odnotowano u 21% pacjentów z trądzikiem piorunującym, któremu towarzyszyło zapalenie stawów. ISO jest powszechnie stosowany w leczeniu ciężkiego trądziku pospolitego. Działania niepożądane dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego związane z ogólnoustrojowym stosowaniem ISO są powszechne, a najczęstszymi objawami reumatycznymi są bóle mięśniowo-szkieletowe i bóle stawów, które występują u około 20% pacjentów stosujących ISO. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, entezopatia, polineuropatia, rabdomioliza, hiperostoza i zwapnienie więzadeł mogą być również obserwowane, aczkolwiek rzadko, w związku z leczeniem ISO. Sacroiliitis jest charakterystycznym objawem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i może być obserwowane w innych chorobach reumatoidalnych i niereumatoidalnych, takich jak łuszczycowe zapalenie stawów, rodzinna gorączka śródziemnomorska, choroba Behçeta i nadczynność przytarczyc. Nasz pacjent nie miał w wywiadzie choroby reumatologicznej ani metabolicznej.
Istnieją różne badania dotyczące częstości występowania zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych wywołanego przez ISO. Selçuk i wsp. oceniali 73 pacjentów z trądzikiem pospolitym, którzy otrzymywali ISO, aby ocenić częstość występowania zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w tej grupie pacjentów i stwierdzili, że częstość występowania zapalnego bólu pleców związanego z ISO wynosiła 21,9%, a częstość występowania zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych 8,2%. Autorzy nie oceniali jednak HLA-B27. Inne badanie obejmowało 42 pacjentów stosujących ISO i 32 pacjentów stosujących tetracyklinę w leczeniu trądziku pospolitego. Tylko u jednego pacjenta w grupie ISO (2,38%) wystąpiło jednostronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. U żadnego pacjenta w tym badaniu nie zaobserwowano HLA-B27 dodatniego .
Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych zwykle rozwija się kilka dni lub tygodni po rozpoczęciu terapii ISO. Ból krzyżowo-biodrowy może postępować z łagodnym lub umiarkowanym podwyższeniem ostrej fazy i stwierdzeniem obrzęku szpiku kostnego w stawie krzyżowo-biodrowym na MRI. Zazwyczaj jest on samoograniczający się i ustępuje w ciągu kilku miesięcy po zaprzestaniu stosowania leku. Glikokortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są skuteczne w łagodzeniu objawów. Mechanizm powstawania zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych wywołanego przez ISO nie został do tej pory jednoznacznie wyjaśniony. Uważa się, że właściwości detergentopodobne ISO zmieniają strukturę błony liposomalnej i wywołują reakcje nadwrażliwości w komórkach błony maziowej, które następnie stają się wrażliwe na zwyrodnienia przy niewielkich lub łagodnych urazach. Pogląd ten potwierdzają przypadki zapalenia stawów i zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, które rozwijają się w trakcie terapii ISO przy zwiększonym wysiłku fizycznym. Metaloproteinazy macierzy (MMP), aktywowane przez cytokiny zapalne, są znane jako przyczyna niszczenia macierzy zewnątrzkomórkowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Retinol i kwas retinowy mogą stymulować aktywność MMP-2. Ponieważ ISO jest pochodną kwasu retinowego, aktywuje on aktywność MMP-2 i powoduje uszkodzenie błony maziowej w stawach. W poprzednich badaniach nad sacroiliitis przeprowadzonych z udziałem pacjentów otrzymujących ISO dla trądziku pospolitego, badacze nie byli w stanie jednoznacznie powiązać tego stanu z ISO lub trądzikiem .
SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) zespół jest rzadkim stanem zapalnym z krostkowymi zaburzeniami skóry i zapaleniem kostno-stawowym. W zespole SAPHO może być również zajęty szkielet osiowy (kręgosłup, staw krzyżowo-biodrowy) i kości obwodowe.
Zespół SAPHO i zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych związane z trądzikiem zwykle nie reagują na NLPZ lub proste leki przeciwbólowe. Dlatego do skutecznego leczenia konieczne jest zastosowanie steroidów systemowych lub długotrwałej terapii skojarzonej. Chociaż zespół SAPHO jest zaliczany do spondyloartropatii seronegatywnych, zapalenie kości krzyżowej jest na ogół jednostronne i towarzyszy hiperostozie, a jego związek z HLA-B27 jest nieznany. Jest możliwe, że stosowanie syntetycznych retinoidów może powodować proliferację i różnicowanie mezenchymalnych komórek macierzystych w celu utworzenia osteoblastów w entezach, co prowadzi do kostnienia, a długotrwała terapia retinoidami jest związana z rozproszoną idiopatyczną hiperostozą szkieletową. Nasz pacjent nie miał hiperostozy według zdjęć radiologicznych kręgosłupa.
Koçak i wsp. zgłosili 11 pacjentów (trzech mężczyzn i osiem kobiet), którzy mieli zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych wywołane przez ISO. Pacjenci ci zostali ocenieni na podstawie wyników MRI. Stwierdzono, że zapalenie kości krzyżowej rozpoczęło się w ciągu dwóch miesięcy od leczenia u sześciu z tych pacjentów. MRI ujawnił łagodne zapalenie kości krzyżowej u pięciu pacjentów, umiarkowane u trzech i ciężkie u dwóch. Wszyscy 11 pacjenci mieli obustronne zapalenie kości krzyżowej. Dolegliwości u naszego pacjenta rozpoczęły się w czwartym miesiącu stosowania ISO. Nasz pacjent miał również obustronne przewlekłe zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, które było bardziej widoczne w prawym stawie krzyżowo-biodrowym.
Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych podczas leczenia ISO zazwyczaj poprawia się po zaprzestaniu leczenia i nie nawraca. Jednak w omawianym przypadku zaprzestanie stosowania ISO nie spowodowało złagodzenia objawów.
Zależność między HLA-B27 pozytywnością a zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych wywołanym przez ISO nie została w pełni poznana. Ekşioğlu i wsp., którzy przedstawili przypadek polineuropatii związanej z izotretynoiną i zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, wspomnieli, że u osób HLA-B27-dodatnich może wystąpić zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Jednak w literaturze większość przypadków zapalenia kości krzyżowej wywołanego przez ISO była zwykle negatywna pod względem HLA-27. Podobnie u naszego pacjenta, przewlekłemu zapaleniu kości krzyżowej towarzyszyła negatywność HLA-B27. Można zatem uznać, że nie ma wyraźnego związku między pozytywnością HLA-B27 a zapaleniem kości krzyżowej spowodowanym ISO.
Karadağ i wsp. ocenili czterech pacjentów (wszyscy mężczyźni) z zapaleniem kości krzyżowej wywołanym przez ISO i wykryli obustronne zapalenie kości krzyżowej u trzech i lewostronne zapalenie kości krzyżowej u jednego pacjenta w badaniu MRI. U wszystkich pacjentów wynik badania HLA-B27 był ujemny. Po rozpoznaniu zapalenia kości krzyżowej autorzy natychmiast przerwali leczenie ISO i rozpoczęli leczenie sulfasalazyną i indometacyną. Dolegliwości u dwóch pacjentów uległy poprawie w ciągu jednego miesiąca. Jednak w pozostałych dwóch przypadkach zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych nie ustąpiło po sześciu miesiącach leczenia sulfasalazyną; w związku z tym u jednego pacjenta zmieniono leczenie na adalimumab, a u drugiego na metotreksat. W dziewiątym miesiącu zmodyfikowanej terapii wyniki MRI kości krzyżowych u obu pacjentów były prawidłowe. Autorzy stwierdzili, że nasilenie zapalenia kości krzyżowej wywołanego przez ISO różniło się u poszczególnych pacjentów. Yilmaz Tasdelen i wsp. opisali przypadek 23-letniego mężczyzny z obustronnym zapaleniem stawów nadgarstka i śródręczno-paliczkowych w trakcie leczenia izotretynoiną zmian trądzikowych o charakterze torbielowatym. Zastosowano indometacynę i uzyskano całkowite ustąpienie objawów. Po 2 tygodniach od zaprzestania leczenia indometacyną wystąpił ból pleców o charakterze zapalnym. Rezonans magnetyczny stawów krzyżowo-biodrowych wykazał aktywne zapalne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych po stronie lewej. Pacjent był skutecznie leczony prednizolonem w dawce 10 mg i sulfasalazyną w dawce 2 g/dobę. W 6-miesięcznej obserwacji kontrolny MRI wykazał, że nie ma dowodów na zapalenie kości krzyżowej. Nie przepisywaliśmy sulfasalazyny naszej pacjentce, ponieważ dobrze reagowała na acemetacynę. Nie było potrzeby wykonywania kontrolnego MRI, ponieważ pacjentka była wolna od objawów w szóstym miesiącu leczenia i odmówiła poddania się kolejnemu MRI.
Coskun i wsp. przedstawili dwóch pacjentów z wywołanym przez ISO obustronnym aktywnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych i wywołanym przez ISO hidradenitis suppurativa. Pomimo stosowania trzech różnych NLPZ w maksymalnej dawce, nie uzyskano ustąpienia objawów u tych chorych. W związku z tym rozpoczęto leczenie biologiczne (infliksymab, adalimumab). U naszego pacjenta leczenie ISO spowodowało obustronne przewlekłe zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, ale nie wywołało hidradenitis suppurativa. Nasz pacjent dobrze zareagował na leczenie NLPZ (acemetacyna 120 mg/dobę) w ciągu jednego miesiąca; dlatego nie rozważaliśmy żadnego leku biologicznego w celu kontynuacji leczenia .
U pacjentów z bólem w dolnej części pleców stosowanie ISO powinno być kwestionowane podczas rozważania diagnostyki różnicowej zapalenia kości krzyżowej; w przeciwnym razie zapalenie kości krzyżowej może zostać przeoczone. Ponieważ dolegliwości bólowe pleców u naszego pacjenta rozpoczęły się cztery miesiące po zastosowaniu ISO i nie ustąpiły po odstawieniu leku, trudno jest stwierdzić, że zapalenie kości krzyżowej na pewno rozwinęło się w związku z leczeniem ISO. Jednak chcieliśmy opisać ten przypadek ze względu na możliwy związek między ISO a zapaleniem kości krzyżowej.
W podsumowaniu, chociaż zapalenie kości krzyżowej jest rzadkim działaniem niepożądanym ISO, pacjenci z bólem osiowo-szkieletowym powinni być pytani o historię stosowania ISO, a klinicyści powinni rozważyć możliwość związku między ISO a zapaleniem kości krzyżowej. Dlatego po odstawieniu leku pacjenci, u których podejrzewa się zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, powinni być wzywani na regularne wizyty w poradni i w razie potrzeby poddawani dalszym badaniom obrazowym, takim jak rezonans magnetyczny.
.