Abnormal left ventricular relaxation in patients with long QT syndrome

Z wielkim zainteresowaniem przeczytaliśmy ostatnie doniesienie Haugaa i wsp.1 oraz towarzyszący mu artykuł redakcyjny De Ferrari i Schwartza2 na temat związku między nieprawidłową repolaryzacją komór a dysfunkcją mechaniczną (przedłużony skurcz i/lub upośledzona funkcja rozkurczowa) u pacjentów z zespołem długiego QT (LQTS). Szczególnie zainteresowało nas stwierdzenie Haugaa i wsp.1, że „wyniki te sugerują upośledzenie funkcji rozkurczowej u pewnej liczby objawowych nosicieli mutacji LQTS”. Zgodnie z tym poglądem Moss i wsp.3 również powiązali wydłużoną repolaryzację komór u pacjentów z LQT3 (mutacja SCN5A-ΔKPQ) ze spowolnioną relaksacją lewej komory (LV).3 U tych pacjentów średni QTc wynosił 578 ± 55 ms, czas relaksacji izowolumetrycznej LV (IVRT) – 125 ± 27 ms, czas deceleracji mitralnej fali E – 289 ± 80 ms, a prędkość mitralnej fali E – 57 ± 8 ms, co sugeruje niewielką dysfunkcję rozkurczową.3 Skrócenie odstępu QTc o 26 ± 3 ms za pomocą ranolazyny, leku hamującego późny prąd Na, spowodowało znaczne skrócenie (o 13%) IVRT, skrócenie o 22% czasu deceleracji mitralnej fali E oraz zwiększenie o 25% prędkości mitralnej fali E.3 U pacjentów z LQT3 bradykardia może chronić ich serca przed rozwojem jawnej dysfunkcji rozkurczowej.

Podobnie, w modelu zwierzęcym naśladującym LQT2, zaobserwowaliśmy, że wydłużenie czasu trwania jednofazowego potencjału czynnościowego LV (APD) i odstępu QTc spowodowane przez bloker IKr clofilium było związane z opóźnieniem relaksacji LV (dane niepublikowane). Wyniki te są zgodne z doniesieniami dotyczącymi miocytów LV izolowanych z niewydolnych serc psich i ludzkich, gdzie wydłużeniu APD towarzyszą nieprawidłowe wewnątrzkomórkowe transjenty Ca2+ i skurcze typu twitch, które charakteryzują się komponentą fazową (spike) i toniczną (domelike).4,5 Podobnie do wyników badania Mossa,3 skrócenie APD tych niewydolnych miocytów tłumi EAD i znosi komponentę toniczną wewnątrzkomórkowych stanów przejściowych Ca2+ oraz skurczów bez wpływu na komponentę fazową.4

Długotrwały skurcz/skurcz i opóźniona relaksacja mogą również wpływać na przepływ krwi w mięśniu sercowym. Wieńcowy przepływ krwi jest minimalny podczas skurczu i osiąga maksimum podczas początkowej fazy relaksacji, która zbiega się z okresem IVRT. Bezpośrednie znaczenie dla tego zagadnienia ma praca grupy Mayeta, w której zastosowano analizę intensywności fal w wieńcowym przepływie krwi. Wykazali oni, że podczas relaksacji komorowej zwolnienie ucisku mięśnia sercowego na mikrokrążenie wieńcowe generuje „falę ssącą wędrującą do tyłu”, która staje się dominującym czynnikiem wzrostu wieńcowego przepływu krwi w rozkurczu.6 Ta fala generowana przez szybką relaksację komorową wciąga krew do mikrokrążenia. Dlatego można sobie wyobrazić, że u pacjentów z przedłużoną repolaryzacją komór występuje zmniejszona „fala ssąca”, a tym samym zmniejszony rozkurczowy przepływ wieńcowy. Warunek ten może również odnosić się do chorób nabytych, w których repolaryzacja komór jest spowolniona (np. niewydolność serca i przerost lewej komory).

Podsumowując, zgadzamy się z De Ferrari i Schwartzem, że gromadzą się dowody na to, że nieprawidłowa repolaryzacja komór spowodowana kanałopatiami jonowymi może nie tylko powodować „czystą chorobę elektryczną”, ale również wpływać na funkcję skurczową i prawdopodobnie upośledzać perfuzję mięśnia sercowego. Nie wiadomo, czy upośledzona perfuzja mięśnia sercowego przyczynia się do wystąpienia objawów lub ryzyka zdarzeń sercowych u pacjentów z LQTS.