Box 2.4
PTG: Can Traumatic Stressors Produce Personal Growth?
Od wielu lat osoby, które przeżyły traumę psychologiczną, opisują poczucie rozwoju psychologicznego, emocjonalnego lub duchowego jako rezultat znoszenia i przezwyciężania przeciwności losu, takich jak wojna, ludobójstwo, przemoc w rodzinie, wykorzystywanie dzieci, zagrażające życiu wypadki, katastrofy lub choroby. Osoby, które przeżyły traumę, opisują, że czują się tak, jakby dostały drugą szansę i w rezultacie bardziej doceniają możliwości, jakie mają w swoim życiu i związkach. Doświadczenia, które wcześniej wydawały się prozaiczne lub niezauważone w pośpiechu, by dotrzymać terminów i podążać za zwyczajowymi rutynami, mogą nabrać nowego znaczenia. Osoba, która przeżyła, może poczuć się zdolna, a nawet wewnętrznie zmuszona do „zatrzymania się i powąchania róż”, czyli do uważnego zwracania uwagi na każde doświadczenie i znajdowania w nim wartości. Niektórzy mówią, że mają poczucie jasności wizji i celu, lub zrewidowany zestaw priorytetów, gdzie wcześniej byli w stagnacji lub żyli refleksyjnie (Salter & Stallard, 2004). Klasycznym przykładem są obserwacje dr Viktora Frankla (1946) dotyczące duchowej i egzystencjalnej inspiracji podczas Holokaustu w nazistowskich obozach koncentracyjnych. Klinicyści pracujący z osobami, które przeżyły traumę psychologiczną, zostali głęboko dotknięci podobnymi osobistymi historiami odnowy osobistej i duchowej w obliczu traumy, co doprowadziło do zakwestionowania dominującego patologizującego poglądu na temat traumy psychologicznej (że stres traumatyczny niszczy ciało, umysł i relacje): być może doświadczanie stresorów traumatycznych może prowadzić do osobistego PTG (Joseph & Linley, 2008; Tedeschi & Calhoun, 2004).
Badania nad PTG zaowocowały analizami czynnikowymi danych z wielu kwestionariuszy samoopisowych, które zostały opracowane w celu oceny PTG (zob. Joseph & Linley, 2008). Badania te pozwoliły na wyodrębnienie czynnika głównego („wyższego rzędu”), odzwierciedlającego szeroki zakres pozytywnych zmian po ekspozycji na stresory lub traumę psychologiczną, oraz trzech czynników drugorzędnych („niższego rzędu”), które reprezentują pozytywne składniki adaptacji pourazowej: (i) wzmocnione związki, (ii) nowe przekonania i rozumienie siebie oraz (iii) zmiana filozofii życiowej (Joseph & Linley, 2008). Dodatkowe analizy wyników uzyskanych w kwestionariuszach PTG sugerują, że pozytywne przystosowanie w następstwie traumy psychologicznej może stanowić unikalny wymiar przystosowania pourazowego, który różni się od zmian negatywnych, takich jak objawy PTSD, a nie tylko przeciwny koniec pojedynczego pozytywno-negatywnego kontinuum przystosowania pourazowego (Joseph & Linley, 2008).
W licznych badaniach próbowano zmierzyć pozytywne przystosowanie pourazowe za pomocą kwestionariuszy PTG (np, 39 badań przejrzanych przez Josepha & Linley, 2008). Jednak pewne istotne ograniczenia w metodologii tych badań ograniczają wnioski, jakie można wyciągnąć na temat wykorzystania PTG jako konstruktu organizującego pozytywne przystosowanie pourazowe. Trzy kwestie metodologiczne są szczególnie niepokojące (Ford, Tennen, & Albert, 2008). Po pierwsze, każda miara PTG ma inne pytania, formaty odpowiedzi i wymagania, więc trudno jest porównywać wyniki badań. Po drugie, PTG prawie zawsze jest oceniane poprzez raport własny, co oznacza, że badany jest raczej subiektywny pogląd osoby, która przeżyła, niż bardziej obiektywne dowody rzeczywistego rozwoju osobistego. Po trzecie, istnieje niewiele badań, które mierzą PTG w kilku okresach w czasie (badania „podłużne”; patrz: Research entry, ten tom) i które zawierają miary stanu osoby przed zdarzeniem traumatycznym w obszarach rzekomego „wzrostu”. Ponadto, z siedmiu opublikowanych instrumentów, które zostały użyte do pomiaru PTG w tych badaniach, tylko dwa – Kwestionariusz Zmian Perspektywy i Zrewidowana Skala Wzrostu Związanego ze Stresem – pytają zarówno o negatywne, jak i pozytywne zmiany (Joseph & Linley, 2008). W związku z tym, respondenci mogą podawać zbyt wiele informacji o pozytywnych zmianach tylko dlatego, że są pytani tylko o zmiany pozytywne. Pocieszające jest to, że poszerzenie pola pomiaru w celu uwzględnienia zarówno pozytywnych, jak i częściej ocenianych negatywnych następstw doświadczeń traumatycznych stanowi istotny postęp w dziedzinie stresu traumatycznego. Jednakże narzędzia oceny PTG powinny być zaprojektowane w taki sposób, aby uwzględniały inne miary negatywnych zmian lub były z nimi współobecne, a także aby oceniały zagrożenia dla ważności, tak jak to się robi w przypadku „skal ważności”, które są stosowane w wielu kwestionariuszach psychologicznych (Ford i in., 2008).
Kwestionariusze PTG nie różnicują także pozytywnych stanów lub wyników, które są przedłużeniem lub kontynuacją wcześniejszego wzrostu lub rozwoju psychologicznego, w porównaniu ze zmianami, które reprezentują jakościowo odmienne nieciągłości w rozwoju osoby, niezbędne do wykazania, że PTG jest rzeczywiście związane z doświadczeniem traumy (Ford i in., 2008). Frazier i Kaler (2006) zauważają, że retrospektywne samoopisowe miary PTG są podatne na błędy z powodu dobrze udokumentowanych trudności, jakie ludzie mają z niedokładnym przypominaniem sobie przeszłych stanów lub cech, co sprawia, że jest mało prawdopodobne, by mogli dokładnie porównać obecne stany lub cechy z przeszłymi przy szacowaniu natury lub zakresu „wzrostu”. Miary PTG nie wykluczają również alternatywnych wyjaśnień dla wyników, które rzekomo są produktem ekspozycji na traumę psychologiczną: na przykład, wzrost po traumie psychologicznej może być spowodowany otrzymaniem przez osoby, które przeżyły traumę, niezwykłej ilości wsparcia społecznego od rodziny, przyjaciół, społeczności lub profesjonalnych pomocników, lub też możliwością (zrodzoną z konieczności) tymczasowego zawieszenia rutynowych czynności życiowych i obowiązków w następstwie traumy psychologicznej (Ford et al., 2008). Tak więc wzrost, który wydaje się być odpowiedzią na traumę psychologiczną, w rzeczywistości może wynikać z innych powiązanych zmian, które są co najwyżej pośrednio związane z doświadczaniem traumy per se.
Ludzie mogą również ulegać wpływowi myślenia życzeniowego i zaprzeczania, szczególnie w następstwie stresujących wydarzeń (Frazier & Kaler, 2006). McFarland i Alvaro (2000) stwierdzili, że osoby, które przeżyły uraz psychiczny, miały tendencję do oceniania swojego funkcjonowania przed zdarzeniem mniej korzystnie niż inni obserwatorzy i dlatego oceniały swoje funkcjonowanie po zdarzeniu jako lepsze tylko dlatego, że postrzegały siebie w mniej korzystnym świetle przed zdarzeniem traumatycznym. Smith i Cook (2004) sugerują, że to pomniejszanie znaczenia mocnych stron przed traumą psychologiczną i odpowiadający temu wzrost szacunków dotyczących pozytywnych zmian doświadczanych w następstwie traumatycznych wydarzeń może być przykładem koncepcji „pozytywnej iluzji”. Takie złudzenie – przekonanie, że nastąpiła PTG, podczas gdy faktyczna zmiana może być bardzo niewielka – może pomóc osobom, które przeżyły traumę psychologiczną, w radzeniu sobie z jej negatywnym wpływem. W szczególności, zmiana postrzegania siebie może zwiększyć poczucie kontroli po traumatycznym wydarzeniu. Może to być pozytywna adaptacja pourazowa, ale może nie odzwierciedlać „wzrostu” i może zapewnić wzrost poczucia własnej skuteczności, który może być przejściowy i podatny na załamanie, jeśli negatywne zmiany pourazowe staną się wyraźne lub jeśli w okresie zdrowienia wystąpią kolejne czynniki stresogenne (Ford i in., 2008).
Niektóre opisy pozytywnych wyników po ekspozycji na traumę psychologiczną mogą odzwierciedlać raczej ulgę ocalałych niż wzrost. Na przykład, Salter i Stallard (2004) zinterpretowali wypowiedzi dzieci, które doświadczyły traumatycznego wypadku, że czuły się „szczęśliwe”, że żyją lub że „Wszystko, czego chcesz, rób szybciej, bo nigdy nie wiesz, kiedy to nastąpi”. Stwierdzenia te mogą odzwierciedlać próbę radzenia sobie z podwyższonym poczuciem śmiertelności, które jest charakterystycznym objawem PTSD (tj. poczuciem zapowiedzianej przyszłości; Ford i in., 2008). Taka postawa może również odzwierciedlać cechę osobowości, którą Rabe, Zollner, Maercker i Karl (2006) opisują jako „tendencję do podejścia związanego z celem” (s. 883). W badaniu z udziałem osób, które przeżyły zagrażające życiu wypadki samochodowe średnio 5 lat później, Rabe i wsp. (2006) odkryli, że wyniki w podskalach Inwentarza Posttraumatycznego Rozwoju (PTGI), które reprezentowały tendencję do poszukiwania kontroli i znajdowania znaczenia, były związane z wzorcami aktywacji mózgu, które prawdopodobnie są związane z trwałą cechą wyznaczania celów i poszukiwania osobistej kontroli i znaczenia. Tak więc ustalenia Rabe et al.’ (2006) sugerują, że „wzrost” może być istniejącą wcześniej cechą, a nie zmianą posttraumatyczną – adaptacją opartą przede wszystkim na istniejących wcześniej możliwościach, a nie reakcją spowodowaną doświadczeniem traumy psychologicznej per se.
Najlepsze dowody na wzrost po ekspozycji na traumę psychologiczną pochodziłyby z badań, w których osoby doświadczające traumy psychologicznej byłyby oceniane już przed doświadczeniem traumatycznych wydarzeń (patrz sekcja Badania podłużne, ten rozdział). Optymalny scenariusz obejmowałby serię ocen w okresie miesięcy lub lat poprzedzających ekspozycję na traumę, a nie brak linii odniesienia przed traumą lub tylko pojedynczy pomiar stanu sprzed traumy. Jest to ambitne podejście, które nie zostało jeszcze opisane w opublikowanych badaniach nad traumą psychologiczną. Dostarczyłoby to dowodów nie tylko na ich stan przedtraumatyczny w jednym punkcie czasowym, ale także na to, czy istniały już dowody „wzrostu” (lub stabilności, lub spadku) wzdłuż potencjalnych ścieżek lub trajektorii adaptacji pourazowej, obejmujących wiele obszarów funkcjonowania psychologicznego, które są oceniane po wydarzeniu(-ach) traumatycznym(-ych). Następnie możliwe byłoby ponowne przebadanie ocalałych przy użyciu tych samych lub podobnych miar przez pewien okres czasu po wydarzeniu(-ach) traumatycznym(-ych) w celu ustalenia, czy istnieją dowody na zmiany i czy nastąpił wzrost tempa pozytywnych zmian po wydarzeniach traumatycznych w porównaniu z tempem zmian przed narażeniem na traumę. Jak dotąd nie zgłoszono żadnych takich badań.
Linley i Joseph (2004) zidentyfikowali trzy badania podłużne PTG, ale w żadnym z nich nie mierzono funkcjonowania przed zdarzeniem. Dwa inne badania podłużne uwzględniały jednak pomiary wyjściowe sprzed urazu. Davis, Nolen-Hoeksema i Larson (1998) oceniali pogrążonych w żałobie dorosłych w ramach programu hospicyjnego średnio na 3 miesiące przed śmiercią bliskiej osoby, a następnie przez kolejne 18 miesięcy. Kontrolując poziom dystresu przed stratą, stwierdzili, że nadawanie sensu stracie wiązało się z mniejszym dystresem w pierwszym roku po stracie, a zgłaszanie korzyści z doświadczenia wiązało się z mniejszym dystresem ponad rok po stracie. Nie jest jednak jasne, czy poziom dystresu „przed stratą” był prawdziwym punktem odniesienia, ponieważ strata była nieuchronna, a stres związany z opieką często był już przedłużony w czasie oceny punktu odniesienia (Ford i in., 2008). Nie jest również jasne, czy „korzyść” była związana z utratą per se, w przeciwieństwie do innych czynników, takich jak wsparcie społeczne lub wcześniej istniejąca odporność (Ford i in., 2008).
W drugim badaniu podłużnym z punktem odniesienia przed traumą, Ickovics i in. (2006) uzyskali ocenę dystresu psychologicznego od dorastających dziewcząt z centrum miasta, które były aktywne seksualnie (połowa z nich była w ciąży), i przeprowadzali z nimi ponowne wywiady co 6 miesięcy, w sumie przez 18 miesięcy. Historia traumy i PTG były oceniane podczas 12-miesięcznej oceny poprzez otwarte odpowiedzi na pytanie o „najtrudniejszą rzecz, z jaką kiedykolwiek musiały się zmierzyć” oraz poprzez podskale PTGI odzwierciedlające tendencję do poszukiwania pozytywnych doświadczeń w życiu. Po uwzględnieniu wyjściowego poziomu dystresu, PTGI w 12 miesiącu przewidywało zmniejszenie emocjonalnego dystresu 6 miesięcy później. Jednakże, traumatyczne wydarzenia mogły mieć miejsce w dowolnym momencie życia dziewcząt, więc w rzeczywistości nie było linii odniesienia przed traumą. Nie oceniano stabilności ani zmian w PTGI, ani innych czynników, takich jak stabilne cechy osobowości i wsparcie społeczne. Dlatego widoczny związek PTG z emocjonalnym niepokojem 6 miesięcy później może być spowodowany wieloma czynnikami, a czy wyniki PTGI rzeczywiście odzwierciedlały wzrost spowodowany traumatycznymi przeciwnościami jest nieznany.
Ogółem, metodologiczne słabości tych badań sprawiają, że wszelkie wnioski są przedwczesne w odniesieniu do tego, czy PTG rzeczywiście występuje, jakie czynniki zwiększają lub zmniejszają prawdopodobieństwo PTG, jak PTG występuje psychologicznie i neurobiologicznie oraz jakie tymczasowe lub trwałe korzyści są związane z PTG. Niemniej jednak, PTG pozostaje prawdopodobną formą adaptacji pourazowej, biorąc pod uwagę obfitość świadectw PTG w kulturze popularnej i wśród klinicystów pracujących z osobami, które przeżyły traumę psychologiczną, a także wiele badań próbujących zmierzyć PTG. Jak podsumowują Ford i inni (2008), wzrost może nastąpić w wyniku przezwyciężenia przeciwności, ale dowody nie są jednoznaczne co do tego, czy „PTG” stanowi (i) rzeczywisty trwały wzrost; (ii) tymczasowe zmiany w nastroju, oczekiwaniach i stylu życia; (iii) przewartościowania mające na celu zrekompensowanie dystresu (np. pozytywne iluzje); (iv) przywrócenie wcześniejszych zdolności po adaptacyjnym przejściu od zwykłej do opartej na przetrwaniu samoregulacji (tj, Odporność); lub (v) artefakt pomiaru.
Czy pozytywna reinterpretacja i radzenie sobie z akceptacją są przejawami rzeczywistego wzrostu, a nie trwałych cech osobowości, oraz zmiany, która została wywołana przez doświadczanie traumatycznych stresorów (w przeciwieństwie do przejściowych prób utrzymania równowagi emocjonalnej i nadziei w następstwie traumy psychologicznej), pozostaje nieznane. Fakt, że niektóre osoby, które przeżyły traumę psychologiczną, czują, że otrzymały drugą szansę lub nowe życie, a w niektórych przypadkach są w stanie przełożyć to poczucie ulgi i odnowy na pozytywne zmiany w swoim życiu i związkach, jest niezaprzeczalny i stanowi inspirujące przypomnienie niezwykłej odporności, która umożliwiła niektóre z największych osiągnięć ludzkości pomimo – a być może po części dzięki – przeciwnościom związanym z traumą psychologiczną.
.