Added Sugar Labeling

Artykuł, patrz str. 2613

Śmiertelność z powodu chorób układu krążenia zmniejszyła się znacząco w drugiej połowie XX wieku; jednak spadek ten uległ spowolnieniu od 2000 roku.1 Chociaż wcześniejszy gwałtowny spadek przypisywano lepszej kontroli czynników ryzyka oraz postępowi farmakologicznemu i technologicznemu w leczeniu choroby wieńcowej i udaru mózgu, w ostatnich latach tempo tego spadku uległo spowolnieniu z powodu bardziej stopniowych postępów w zapobieganiu i leczeniu oraz rosnącej częstości występowania otyłości i cukrzycy typu 2.2

Zwiększone spożycie cukru jest równoległe do niedawnego wzrostu częstości występowania otyłości i cukrzycy typu 2. W National Health and Nutrition Examination Survey częstość występowania otyłości u dorosłych wzrosła z 22,9% w latach 1988-1994 do 34,9% w latach 2011-2012,3,4 a częstość występowania cukrzycy prawie się potroiła, z 2,5% w 1990 r. do 7,2% w 2013 r.1 W latach 1970-2000 całkowite spożycie kalorii wzrosło średnio o 150-300 kalorii dziennie, przy czym około 50% tego wzrostu pochodziło z kalorii płynnych, głównie napojów słodzonych cukrem (SSB).5,6 Napoje SSB sprzyjają przyrostowi masy ciała, ponieważ nie uruchamiają fizjologicznego mechanizmu sytości i przyczyniają się do zwiększenia ryzyka cukrzycy typu 2 poprzez przyrost masy ciała oraz niezależnie poprzez efekty glikemiczne wynikające ze spożywania dużych ilości szybko wchłanianych cukrów. Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci spożycie SSB wiąże się z przyrostem masy ciała i otyłością, a w randomizowanych badaniach u dzieci wykazano zmniejszenie otyłości po zastąpieniu SSB napojami bezkalorycznymi.7 W związku z tym American Heart Association w 2006 roku zaleciło ograniczenie do minimum spożycia napojów i żywności z dodatkiem cukru, a w 2009 roku zaleciło spożywanie nie więcej niż 100 i 150 kalorii dziennie z cukrów dodanych.5,8 Efektem tych zaleceń było zmniejszenie średniej zawartości dodanego cukru w żywności w latach 2009-2010 i 2011-2012 w porównaniu z latami 2007-2008.9

W 1990 roku ustawa Nutrition Labeling and Education Act nakazała umieszczenie panelu Nutrition Facts na pakowanej żywności. W niedawno opublikowanej metaanalizie 60 badań opublikowanych w latach 1990-2014 stwierdzono, że etykietowanie żywności znacznie zmniejszyło spożycie całkowitych kalorii i całkowitego tłuszczu w diecie konsumentów, zwiększyło spożycie warzyw oraz zmniejszyło zawartość sodu i tłuszczów trans w preparatach spożywczych,10 podkreślając wpływ polityki publicznej na żywność i dietę. W dniu 20 maja 2016 r. Agencja Żywności i Leków (FDA) ogłosiła nowe przepisy dotyczące etykiet wartości odżywczych dla pakowanej żywności, ze szczególnym uwzględnieniem cukrów dodanych, w gramach i jako procent wartości dziennej. Nowe zasady etykietowania wymagają również, aby liczba kalorii, liczba porcji oraz wielkość porcji były przedstawione pogrubioną czcionką, a także aby wielkość porcji ściśle odzwierciedlała ilości faktycznie spożywane. Polityka ta miała pierwotnie wejść w życie w lipcu 2018 r., Jednak po informacji zwrotnej od przemysłu i grup konsumenckich, data zgodności producentów została przedłużona do 1 stycznia 2020 r., W przypadku producentów o rocznej sprzedaży o wartości 10 milionów dolarów lub więcej oraz 1 stycznia 2021 r., W przypadku producentów o rocznej sprzedaży żywności o wartości mniejszej niż 10 milionów dolarów.

W tym numerze Circulation, Huang i wsp.11 przedstawiają wyniki opartej na modelu mikrosymulacyjnym oceny opłacalności polityki FDA wymagającej zmian w etykiecie Nutrition Facts, aby uwzględnić „cukry dodane”. W swojej analizie autorzy biorą pod uwagę jedynie wpływ nowej polityki dotyczącej etykiety Nutrition Facts w odniesieniu do dodanego cukru i rozważają 2 scenariusze, w których wpływ polityki „dodanego cukru” będzie się rozgrywać. Pierwszy scenariusz rozważa wpływ zmiany etykiety Nutrition Facts na spożycie przez konsumentów wyłącznie cukru dodanego. Drugi scenariusz dodatkowo uwzględnia wpływ polityki etykietowania FDA na potencjalne reformulacje przemysłu produktów spożywczych.

Model polityki cukrowej USA, na którym opiera się analiza, jest adaptacją amerykańskiego modelu polityki żywnościowej IMPACT i modelu IMPACT choroby wieńcowej (CHD), które zostały zatwierdzone i wykorzystane do wyjaśnienia trendów śmiertelności CHD i ilościowego określenia potencjalnych korzyści zdrowotnych z polityki żywieniowej w wielu krajach, oprócz Stanów Zjednoczonych.2 Model jest dość złożony, a autorzy zapewniają ładny przegląd istotnych elementów w manuskrypcie i przedstawić szczegóły leżące u podstaw modelu „populacji”, „choroby”, „ekonomii zdrowia” i „polityki” modułów w dodatkowym dodatku. Dane wyjściowe modelu obejmują przypadki CHD, udaru i cukrzycy, którym zapobieżono lub które odłożono w czasie, związane z nimi zgony, zyskane lata życia skorygowane o jakość oraz koszty, w tym te związane z bezpośrednią opieką medyczną, utraconą (lub zyskaną) produktywnością i opieką nieformalną, które można przypisać CHD, udarowi lub cukrzycy typu 2. Oprócz kosztów pośrednich i związanych z opieką zdrowotną, uwzględniono koszty administracyjne z perspektywy rządowej oraz koszty przemysłowe związane z przestrzeganiem przepisów i zmianą formuły, na podstawie szczegółowych analiz kosztów z poprzednich badań.

Model zakłada, że ostatnie spadki spożycia cukru dodanego w Stanach Zjednoczonych, które w dużej mierze można przypisać zmniejszonemu spożyciu SSB, utrzymują się zgodnie z tą samą tendencją przez cały 20-letni okres oceny, niezależnie od zmiany polityki, przy czym założenie to powinno w istocie sprawić, że wyniki będą konserwatywne. Kluczowym założeniem w modelu jest wielkość zakładanego wpływu polityki zmiany etykiet na spożycie cukru dodanego. Wobec braku bezpośrednich danych empirycznych, autorzy zastosowali szacunkową redukcję spożycia kalorii o 6,8%, uzyskaną z wyżej wspomnianej metaanalizy wpływu etykietowania na zachowania konsumentów, jako prawdopodobną procentową zmianę spożycia cukru dodanego wynikającą z polityki etykietowania cukru dodanego. Ten zakładany efekt jest mniejszy pod względem wielkości, a zatem bardziej konserwatywny, niż szacunki z tej samej metaanalizy dotyczące zmniejszenia spożycia sodu (15,3%) lub tłuszczu (10,6%).10 Kluczowe dane wejściowe do modelu odnoszące się do wpływu dodanego cukru na wskaźnik masy ciała i ryzyko CHD, udaru i cukrzycy pochodzą z poprzedniej pracy, która oszacowała wpływ 10 czynników żywieniowych na śmiertelność z powodu chorób serca, udaru i cukrzycy typu 2 w Stanach Zjednoczonych.12

Results over the 20-year modelled period suggest that the added sugar label could yield substantial health gains and cost savings for the US population, from both the healthcare system and societal perspectives. Biorąc pod uwagę scenariusz, w którym zakłada się, że zmniejszone spożycie cukru dodanego wynika wyłącznie z reakcji konsumentów na etykietę cukru dodanego, model przewiduje >700 000 zyskanych lat życia skorygowanych o jakość, z prawie dwukrotnie większym zyskiem, jeśli uwzględni się również wpływ potencjalnej reformulacji przemysłu. Oba scenariusze są oszczędne, z szacunkowymi 30 miliardami dolarów oszczędności w opiece zdrowotnej i 60 miliardami dolarów w kosztach społecznych w przypadku scenariusza z tylko etykietą dodanego cukru i dwukrotnie większą oszczędnością przy uwzględnieniu potencjalnej reformulacji przemysłowej.

Badania modelowania, takie jak to, mogą być nieocenione w badaniu potencjalnego wpływu nowych polityk w przypadku braku dostępnych danych; jednak należy zachować ostrożność w interpretacji wyników, biorąc pod uwagę niepewność w danych wejściowych modelu, a także rzeczywistą strukturę modelu, która jest uproszczoną symulacją podstawowych procesów. W niedawnej publikacji w Circulation, opartej na trwających do 34 lat danych z Nurses’ Health Study i Health Professionals Follow-Up Study, wykazano pozytywny, stopniowany związek między poziomem spożycia SSB a śmiertelnością z wszystkich przyczyn, przy czym związek ten był szczególnie silny w przypadku śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.13 Szacowany wpływ SSB na śmiertelność w tej analizie został częściowo złagodzony po skorygowaniu o pośrednie stany przewlekłe, w tym cukrzycę, udar mózgu i chorobę wieńcową, wyniki, które są zgodne ze strukturą ścieżki przyczynowej symulowanej w niniejszej analizie. Z epidemiologicznego punktu widzenia model wydaje się być solidnie skonstruowany, z odpowiednimi danymi (tam, gdzie są dostępne) informującymi o danych wejściowych do modelu, a tam, gdzie przyjęto założenia ze względu na brak danych, są one określone i przedstawiono uzasadnienie. Wydaje się, że w probabilistycznej analizie wrażliwości uwzględniono istotne źródła niepewności w danych wejściowych do modelu, a wyniki wskazują na prawdopodobieństwo wynoszące prawie 100%, że polityka stanie się opłacalna, przy gotowości do zapłaty 100 000 USD za zyskany rok życia skorygowany o jakość, w ciągu 5 lat w przypadku obu scenariuszy, a w ciągu 7 lat przyniesie oszczędności. Wyniki były odporne na zakładane 6,8% procentowe zmniejszenie spożycia cukru dodanego wynikające z polityki etykietowania cukru dodanego. W scenariuszu etykiety cukru + reformulacji, polityka pozostała oszczędna, nawet jeśli zmniejszenie spożycia cukru dodanego jest tak niskie, jak 1%.

Wzrosty częstości występowania otyłości i cukrzycy są główną przeszkodą w osiągnięciu celu American Heart Association Million Hearts Initiative, aby zapobiec milionowi zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 5 lat.1 Prewencja pierwotna poprzez promocję zdrowej diety powinna być priorytetem polityki publicznej w celu ograniczenia epidemii otyłości i cukrzycy. Wyniki z tej oceny opartej na modelu sugerują, że wdrożenie nowego rozporządzenia FDA w sprawie etykiet Nutrition Facts przyniesie korzyści obu stronom. Ogromne oszczędności kosztów wynikają ze stosunkowo niskich kosztów wdrożenia polityki i bardzo duże offsety kosztów downstream z profilaktyki chorób kardiometabolicznych, co z kolei daje ogromne zyski w latach życia skorygowanych o jakość. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki te powinny stanowić wyraźny bodziec do zminimalizowania opóźnienia w realizacji tej polityki.

Istnieje wiele potencjalnych barier dla skutecznych reakcji konsumentów na etykietowanie, w tym ograniczona świadomość, uwaga, zrozumienie, postawa, akceptacja, wykorzystanie, cena, smak i kultura.10 Niemniej jednak dane National Health and Nutrition Examination Survey z lat 2005-2006 sugerują, że 61,6% uczestników korzystało z panelu Nutrition Facts.14 W listopadzie 2018 roku Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne poszło o krok dalej, wzywając FDA do opracowania etykiet ostrzegawczych z przodu opakowania dla żywności o wysokiej zawartości cukrów dodanych w oparciu o ustaloną zalecaną dzienną wartość oraz do ograniczenia ilości cukrów dodanych dozwolonych do zawarcia w produktach spożywczych, które również wysuwają roszczenia dotyczące zdrowia lub zawartości składników odżywczych z przodu ich opakowań.15

Rozszerzone wysiłki muszą być skierowane na zmniejszenie ilości dodanego cukru spożywanego na poziomie populacji, a polityka oparta na dowodach, taka jak rozporządzenie FDA z 2016 r. Etykieta Nutrition Facts jest krytycznym pierwszym krokiem. Przemysł pushback na bok, polityki etykietowania pakietów, takich jak ten, są współczesne niskie wiszące owoce ciągłych wysiłków w kierunku ubezpieczania i maksymalizacji krajowego trendu zmniejszania śmiertelności sercowo-naczyniowej.

Przypisy

.