Allergic contact dermatitis of the anogenital region is uncommon, but it is a significant cause of discomfort for those afflicted, making proper diagnosis of utmostmost importance.
Allergic Contact Dermatitis (ACD) is an important disease that notably affects 14.5 million Americans each year.1 Ekonomiczny wpływ tej choroby jest wysoki, zarówno pod względem zachorowalności pacjentów, jak i utraty dochodów, szkoły i pracy, nie wspominając o znacznych wydatkach na wizyty w placówkach służby zdrowia i na leki,1 co skutkuje kosztem ekonomicznym potencjalnie aż 3 miliardów dolarów rocznie.2 Prawidłowa diagnoza ACD poprawi, zapobiegnie lub „wyleczy” zapalenie skóry i zmniejszy ogólne koszty systemu opieki zdrowotnej.2 Po wykonaniu testów płatkowych i zidentyfikowaniu winowajcy, edukacja staje się krytyczną interwencją w celu zapewnienia przestrzegania reżimu unikania alergenów. Unikanie alergenów prowadzi do remisji zapalenia skóry. Jakość życia ulega poprawie wraz z prawidłową identyfikacją alergenu(ów), zwłaszcza gdy zapalenie skóry występuje krócej niż 3 lata.2 Jeśli pacjenci nie są w stanie przestrzegać zasad unikania alergenów, są narażeni na nawracające lub utrzymujące się zapalenie skóry lub progresję do usystematyzowanej postaci.3,4
Kontaktowe zapalenie skóry (CD) jest powszechnie podzielone na dwie kategorie w oparciu o rodzaj ekspozycji – drażniące lub alergiczne. Podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry (ICD) jest najczęstszą przyczyną CD i może wystąpić u każdego, kto jest narażony na działanie substancji drażniącej przez znaczny czas lub w znacznym stężeniu. Do często występujących czynników drażniących należą: przewlekła lub częsta ekspozycja na wodę, ścierne środki czyszczące, detergenty i mydła. W przeciwieństwie do ACD, ICD nie jest uwarunkowana immunologicznie, lecz pojawia się wtórnie do kontaktu z substancją drażniącą lub ścierną. Z drugiej strony pokrzywka kontaktowa (reakcja typu wheal and flare) stanowi najmniej rozpowszechnioną formę CD. Należy zaznaczyć, że jest to zjawisko immunologiczne, którego cechą charakterystyczną jest reakcja nadwrażliwości typu natychmiastowego, pośredniczona przez IgE i komórki tuczne. Uznajemy tę formę nadwrażliwości ze względu na ciężkość potencjalnych szkodliwych reakcji typu anafilaktycznego i kierujemy czytelnika do kluczowych źródeł.7-9
Najczęstszymi miejscami występowania ACD są również te, które mają najczęstszy kontakt z produktem miejscowym lub źródłem zawierającym alergen, takie jak dłonie, twarz i skóra głowy, chociaż każda okolica ciała może preferencyjnie rozwinąć reakcję ACD lub ICD. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry okolicy anogenitalnej jest rzadkie, ale stanowi istotną przyczynę dyskomfortu u osób dotkniętych tą chorobą. Często obecna jest inna pierwotna dermatoza, a ACD jest zjawiskiem wtórnym, wynikającym z objawowego leczenia niezliczoną ilością produktów stosowanych miejscowo.
Potwierdzenie rozpoznania ACD jest dokonywane za pomocą procedury naskórkowego testu płatkowego. Po zdefiniowaniu spektrum alergii u pacjenta, edukacja dotycząca specyficznego zestawu substancji chemicznych i produktów, których należy unikać, jest sprawą najwyższej wagi. ACD nie jest „uleczalne”, ale wiele osób osiąga całkowitą remisję dzięki wytrwałemu unikaniu alergii. Z drugiej strony, ICD nie ma określonej procedury diagnostycznej, ale jest „uleczalne” poprzez całkowite unikanie czynników wywołujących. Prawidłowa identyfikacja ACD i/lub ICD jest niezbędna do skutecznego długoterminowego leczenia zapalenia skóry.
W tej kolumnie zwracamy uwagę na ACD i omawiamy najważniejsze alergeny, regionalne prezentacje zapalenia skóry, tematyczne prezentacje zapalenia skóry oraz wskazówki kliniczne i perły dotyczące diagnostyki i leczenia.
Allergic Contact Dermatitis of the Anogenital Region
Allergic ACD is complex and often multifactorial. Może być obecne wiele rozpoznań niezwiązanych z ACD, a zapalenie skóry jest wtórne do stosowania leków miejscowych, zarówno tych na receptę, jak i dostępnych bez recepty. W takich sytuacjach, właściwa identyfikacja alergenu jest niezwykle ważna, aby umożliwić późniejszą ocenę i leczenie choroby podstawowej. Chociaż diagnozy inne niż pierwotne ACD są bardziej powszechne w okolicy narządów płciowych,10 ten przegląd skupi się na alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry okolicy anogenitalnej. Częste dermatozy narządów płciowych podsumowano w Tabeli 1 powyżej.
Skóra sromu jest bardzo podatna na reakcje podrażnienia w porównaniu z innymi miejscami ze względu na większe nawilżenie i tarcie.11 Porównanie skóry przedramienia i skóry sromu w przypadku ekspozycji na chlorek benzalkoniowy i kwas maleinowy z odczytami 24 godziny po aplikacji wykazało, że skóra sromu jest bardziej reaktywna.12. Wyniki te nie dotyczyły jednak innych substancji drażniących, jak wykazano w badaniu z użyciem laurylosiarczanu sodu.13 Skóra sromu i okolic okołoodbytniczych jest strukturalnie i rozwojowo bardzo podobna, ale zmiany adaptacyjne spowodowane narażeniem na działanie czynników zewnętrznych sprawiają, że zachowuje się ona zupełnie inaczej, co sprawia, że skóra sromu jest bardziej podatna na ICD14 , ale bardziej odporna na uczulenie i ACD. Możliwą tego przyczyną może być fakt, że srom jest częściej narażony na kontakt z obcymi białkami podczas stosunków płciowych.15
Mogą wystąpić reakcje natychmiastowe po ekspozycji narządów płciowych. Reakcje natychmiastowe typu I mogą wystąpić u osób uczulonych na białka gumy lateksowej zawarte w takich urządzeniach jak prezerwatywy i diafragmy. Narażenie na nasienie ludzkie również może wywołać reakcje natychmiastowe, jak również prawdziwą reakcję nadwrażliwości typu opóźnionego. Nieimmunologiczna pokrzywka kontaktowa (NICU) może powodować obrzęk i pieczenie od dodatków zawartych w wielu produktach stosowanych miejscowo, często tych używanych do higieny. Inne czynniki powodują pieczenie przez bezpośrednie podrażnienie. Niektóre dodatki do rozważenia unikania w przypadkach kłucia lub pieczenia narządów płciowych są podsumowane w tabeli 2, powyżej.
Allergeny powodujące nadwrażliwość typu opóźnionego są obecne w wielu przedmiotach, które kontaktują się ze skórą narządów płciowych. Alergia może być wywołana przez leki na receptę i bez recepty, produkty higieniczne i produkty seksualne, takie jak lubrykanty, środki antykoncepcyjne, zabawki i środki odczulające. Każda ekspozycja na alergen w innym miejscu ciała z późniejszym przeniesieniem na genitalia może również wywołać ACD.16,17 Przeniesienie alergenu od innej osoby jest określane mianem „connubial” contact dermatitis. Stan ten może wystąpić w dowolnym miejscu na ciele, w tym na narządach płciowych. W rzadkich przypadkach, miejscowe lub uogólnione zapalenie skóry może być wynikiem ACD w odległym miejscu ciała. Początek choroby waha się od kilku godzin w przypadku wcześniejszego uczulenia na alergen do 1 do 2 tygodni w przypadku, gdy wcześniej nieuczulony pacjent spotyka się z alergenem i/lub reaguje na niego po raz pierwszy. Najczęstsze alergeny powodujące ACD anogenitalne są podsumowane w Tabeli 3, powyżej po lewej, a grupy alergenów o najwyższej wydajności do testowania są podsumowane w Tabeli 4, powyżej po prawej.
Workup
Przed wykonaniem testów płatkowych, pacjent powinien być poinformowany o zaprzestaniu stosowania wszystkich preparatów dostępnych bez recepty i wyeliminowaniu stosowania leków innych niż przepisane w czasie wizyty w gabinecie. Białe petrolatum zasadniczo nigdy nie jest alergenem i może być stosowane obficie, zarówno jako środek chroniący skórę, jak i wspomagający gojenie uszkodzonej skóry. Jeśli alergia na steroidy jest mało prawdopodobna, można rozważyć zastosowanie odpowiednio silnych preparatów kortykosteroidowych na bazie maści. Maść z desoksymetazonem może być dobrym wyborem, ponieważ większość preparatów nie zawiera glikolu propylenowego, a steroid jest rzadkim alergenem.
Testy płatkowe są ważnym elementem opracowania pacjenta z zapaleniem skóry narządów płciowych. Zastosowanie rozszerzonej serii odpowiednich alergenów pozwoli na uzyskanie najbardziej wszechstronnych i istotnych wyników. Istotne jest, aby interpretując wyniki testów płatkowych powiązać reakcje dodatnie z ich znaczeniem klinicznym. Alergiczne uczulenie kontaktowe może wystąpić w wyniku spotkania z alergenem w przeszłości, który uczulił pacjenta, co spowodowało dodatni wynik testu płatkowego. Pacjent może nie mieć później kontaktu z danym alergenem, a zatem reakcja nie jest prawdziwym, istotnym alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry. Prawdziwie istotne alergeny to te, które zostały zidentyfikowane jako wchodzące w kontakt ze skórą narządów płciowych i mogące powodować pierwotne lub wtórne ACD. Produkty mające kontakt ze skórą okolicy anogenitalnej muszą być zweryfikowane w celu dokładnego określenia ich znaczenia. Pacjent powinien przynieść rzeczywiste pojemniki z produktami lub urządzeniami mającymi kontakt ze skórą narządów płciowych, aby zapewnić pełną ocenę. Chociaż większość pacjentów będzie miała rozpoznania inne niż alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, testy płatkowe z rozszerzoną serią alergenów obejmujących najważniejsze alergeny są niezbędne.
Wnioski
Zapalenie skóry narządów płciowych ma szerokie zróżnicowanie, obejmujące wiele wspólnych i niecodziennych chorób. Anatomia i fizjologia okolicy narządów płciowych czynią ją podatną na kontaktowe zapalenie skóry o podłożu podrażnieniowym i alergicznym. Prawidłowy wywiad, badanie i diagnostyka, zgodnie z powyższymi zaleceniami, są niezbędne do postawienia prawidłowej diagnozy. Unikanie alergenów jest jedynym sposobem na całkowite rozwiązanie ACD.
Dr Huang i Schalock pracują na Wydziale Dermatologii w Massachusetts General Hospital, Harvard School of Medicine w Bostonie, MA.
Ujawnienie: Drs. Huang and Schalock have no conflicts of interest to disclose.
Dr. Jacob, the Section Editor of Allergen Focus, is Associate Clinical Professor of Medicine and Pediatrics WOS (Dermatology) at the University of California, San Diego.
Ujawnienie informacji: Dr Jacob jest badaczem w próbie Smartchoice USA PREA-2.
.