Endovascular Treatment of Unruptured Aneurysms: Evidence
Postępowanie w przypadku bezobjawowych, niepękniętych tętniaków pozostaje kontrowersyjne.42-44 Opierając się głównie na danych z historii naturalnej opracowanych przez badaczy z International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA),45,46 przy podejmowaniu decyzji klinicznych bierze się zwykle pod uwagę wiek pacjenta, wielkość i lokalizację tętniaka, preferencje pacjenta oraz umiejętności miejscowych neurochirurgów i neuroendowaskularnych interwencjonistów.47. Zwiększone ryzyko pęknięcia odnotowano również u pacjentów z rodzinnym występowaniem tętniaków wewnątrzczaszkowych oraz z wywiadem klinicznym dotyczącym palenia tytoniu i/lub nadciśnienia tętniczego.48 Badanie ISUIA zaprojektowano zarówno w wersji retrospektywnej (1449 pacjentów), jak i prospektywnej (4060 pacjentów). Głównym celem ramienia retrospektywnego było porównanie historii naturalnej niepękniętych tętniaków u pacjentów z i bez SAH w wywiadzie, w celu określenia ryzyka pęknięcia i możliwości leczenia. Część prospektywna miała na celu określenie wskaźników zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów poddanych leczeniu niepękniętych tętniaków. Średni czas obserwacji wynosił 8,3 roku. Autorzy doszli do wniosku, że u pacjentów bez przebytego SAH pęknięcie tętniaka o wielkości ≤7 mm jest bardzo mało prawdopodobne, a ryzyko pęknięcia wynosi 0,05% na rok (ryc. 66-3). U pacjentów z tętniakami o podobnej wielkości i położeniu, ale z przebytym SAH, prawdopodobieństwo pęknięcia było 11 razy większe (0,5% rocznie). Wielkość tętniaka była istotnym czynnikiem predykcyjnym pęknięcia u pacjentów bez przebytego SAH, przy czym większe ryzyko pęknięcia dotyczyło dużych (ryzyko względne, 11,6) i olbrzymich (ryzyko względne, 59) tętniaków. Tętniaki tylnego krążenia (vertebrobasilar) i tętniaki koniuszka tętnicy podstawnej również charakteryzowały się wyższym ryzykiem pęknięcia, wynoszącym odpowiednio 13,6 i 13,8. W kohorcie endowaskularnej u 2% i 5% pacjentów w trakcie zabiegu wystąpił odpowiednio krwotok i zawał mózgu. Całkowitą obliterację tętniaka uzyskano w 55% przypadków, częściową okluzję w 24%, a brak okluzji w 18%. W 3% przypadków endowaskularnych nie odnotowano stanu obliteracji tętniaka. Pęknięcie tętniaka podczas klipsowania chirurgicznego obserwowano u 6% chorych, krwotok wewnątrzczaszkowy i zawał mózgu odpowiednio u 4% i 11% chorych. Całkowita zachorowalność i śmiertelność w ramieniu chirurgicznym w ciągu 1 roku wynosiła 10,1% i 12,6% odpowiednio u pacjentów z i bez SAH w wywiadzie. W kohorcie wewnątrznaczyniowej, roczna zachorowalność i śmiertelność wynosiła 7,1% i 9,8%, odpowiednio u pacjentów z i bez SAH w wywiadzie. Ogólne wskaźniki zaburzeń poznawczych 1 rok po leczeniu wewnątrznaczyniowym lub chirurgicznym wynosiły odpowiednio 3,5% lub 5,7%.
Niedługo po opublikowaniu badania ISUIA w 1998 roku, Stroke Council of the American Heart Association przyjęła „Zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z niepękniętymi tętniakami wewnątrzczaszkowymi.”49 Zalecenia te były krytykowane, ponieważ pacjenci badania ISUIA nie byli dobrą reprezentacją populacji ogólnej,50 obserwacja pacjentów była ograniczona w porównaniu z innymi dużymi badaniami dotyczącymi niepękniętych tętniaków wewnątrzczaszkowych,51,52 a tętniaki krążenia przedniego były niedostatecznie reprezentowane. Ponieważ pacjenci z niepękniętymi tętniakami wewnątrzczaszkowymi nigdy nie byli przedmiotem badań z randomizacją, do badania Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) zaczęto włączać chorych z niepękniętymi tętniakami wewnątrzczaszkowymi, aby porównać łączną zachorowalność i śmiertelność związaną z leczeniem wewnątrznaczyniowym z leczeniem zachowawczym w przewidywanym 10-letnim okresie obserwacji.53 Niestety, niska liczba uczestników badania TEAM doprowadziła do jego anulowania podczas Kongresu Światowej Federacji Neuroradiologii Interwencyjnej i Terapeutycznej w 2009 roku. Ostatnio japońskie badanie UCAS (Unruptured Cerebral Aneurysm Study), do którego włączono 6697 tętniaków, potwierdziło zwiększone ryzyko pęknięcia tętniaka w zależności od jego wielkości, z istotnym wzrostem ryzyka pęknięcia po przekroczeniu 7 mm.54. Ponadto badacze z UCAS odnotowali zwiększone ryzyko pęknięcia w przypadku lokalizacji w tętnicy łączącej przedniej lub tylnej, a także nieregularnych wypukłości lub krwawień z worka tętniaka.
Szczególnie kontrowersyjne jest postępowanie w przypadku małych, niepękniętych tętniaków wewnątrzczaszkowych, w przypadku których ISUIA wykazała stosunkowo łagodny przebieg naturalny, który może nie ulec poprawie w wyniku leczenia; cenne są jednak nowsze badania dotyczące przebiegu naturalnego i wyników leczenia wewnątrznaczyniowego małych, niepękniętych tętniaków.55-57 Co ważne, postępy w technologii wewnątrznaczyniowej, które stały się dostępne od czasu przeprowadzenia badania ISUIA, pozwalają na osiągnięcie wysokiego wskaźnika całkowitej okluzji i wyleczenia małych, niepękniętych tętniaków przy niskim ryzyku zachorowalności i śmiertelności. Sześćset czterdziestu dziewięciu pacjentów z łącznie 1100 tętniakami leczono wewnątrznaczyniowo w 27 kanadyjskich i francuskich ośrodkach neurointerwencyjnych (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 W 54,5% przypadków tętniaki leczono samymi cewkami, a w 37,3% i 7,8% przypadków konieczne było, odpowiednio, czasowe wspomaganie balonem lub stentowanie. Leczenie wewnątrznaczyniowe nie powiodło się w 4,3% przypadków. Powikłania zakrzepowo-zatorowe wystąpiły w 7,1%, pęknięcie śródoperacyjne – w 2,6%, a problemy związane z urządzeniem – w 2,9% zabiegów. Zdarzenia niepożądane związane z przejściowym lub trwałym deficytem neurologicznym lub zgonem wystąpiły w 5,4% przypadków. Trzydziestodniowe wskaźniki zachorowalności i śmiertelności wyniosły odpowiednio 1,7% i 1,4%. Względnie łagodny przebieg naturalny małych, niepękniętych tętniaków wewnątrzczaszkowych oraz dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka związanego z leczeniem tych zmian muszą być oceniane indywidualnie przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów naczyniowo-mózgowych i pacjenta. Co ważne, należy agresywnie zarządzać modyfikowalnymi czynnikami ryzyka (omówionymi przez Andreasena i wsp.)58 , w szczególności zaprzestaniem palenia tytoniu i kontrolą nadciśnienia tętniczego, z zastosowaniem lub bez zastosowania późniejszego leczenia. W przypadku małych, niepękniętych tętniaków, które pozostają pod obserwacją, konieczne jest wykonywanie seryjnych nieinwazyjnych badań obrazowych w regularnych odstępach czasu w celu oceny zmian morfologicznych lub wzrostu, które mogą wskazywać na konieczność leczenia.59,60
Kluczowe osiągnięcia w dziedzinie niepękniętych tętniaków dotyczą określenia ryzyka pęknięcia tych zmian. Zapalenie ściany tętniaka jest skorelowane z jego pęknięciem.61 Bardziej wszechstronne zrozumienie biologii ściany tętniaka dostarcza wskazówek dotyczących progresji niepękniętego tętniaka do pęknięcia. Podobnie jak w przypadku podatnej blaszki miażdżycowej, stan zapalny odgrywa kluczową rolę w procesie przebudowy naczynia, który może prowadzić do pęknięcia62 – co zasadniczo przyczyniło się do powstania pojęcia „podatnego tętniaka”. Identyfikacja komórkowych i molekularnych mechanizmów pęknięcia tętniaka wewnątrzczaszkowego u ludzi (omówionych w63) jest obiecująca dla lepszego podejmowania decyzji dotyczących korzyści z leczenia w stosunku do ilościowego ryzyka pęknięcia tętniaka. Niedawno analizowano próbki ludzkich tętniaków pod kątem obecności mieloperoksydazy, oksydoreduktazy wydzielanej głównie przez neutrofile. Stwierdzono, że obecność tego markera zapalnego była istotnie skorelowana z modelem 5-letniego ryzyka pęknięcia tętniaka (Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm – PHASES).62 Ostatnio donoszono, że stres oksydacyjny może być przyczyną programowanej śmierci komórek, która dominuje w pękniętych i niepękniętych tętniakach u ludzi.64,65
W oparciu o wcześniejszą pracę z ludzką tkanką tętniaka, która zidentyfikowała związek utraty komórek muralnych z pęknięciem, opracowano model szczura, w którym allogeniczny przeszczep tętniczy był decelularyzowany przed jego zespoleniem z aortą zwierzęcia doświadczalnego.66 Prawie połowa tych decelularyzowanych tętniaków rosła, a trzy ostatecznie pękły w okresie obserwacji, podczas gdy tętniaki kontrolne pozostały stabilne. Analiza patologiczna wykazała, że tworzenie się skrzepliny w obrębie decelularyzowanego tętniaka nie mogło się zorganizować, co prowadziło do rekanalizacji, zapalenia, degeneracji ściany i ostatecznie pęknięcia. Podobne wnioski dotyczące roli niepełnej zakrzepicy i następującej po niej infiltracji komórek zapalnych do ściany tętniaka z wyraźną degeneracją potwierdzono w modelu tętniaka worka żylnego u świń.67 Ostatecznie dokładne zrozumienie patofizjologii tętniaka może umożliwić diagnostykę obrazową pozwalającą na identyfikację osób zagrożonych pęknięciem68,69 lub kwalifikujących się do leczenia farmakologicznego w celu stabilizacji tych zmian.70,71
Dzięki postępowi w zakresie efektywnych kosztowo zasobów obliczeniowych, analiza obliczeniowej dynamiki płynów (CFD) hemodynamiki wewnątrztętniakowej zdominowała znaczną część badań nad leczeniem tętniaków72-80 i potencjalnymi mechanizmami pęknięcia.81-89 Debata na temat tego, jak wdrożyć informacje z CFD do pracy klinicznej, pozostaje aktywna.90-93 Zbadano wiele założeń modelowania w celu określenia dokładności symulacji specyficznych dla danego pacjenta.94 Badania dotyczące generowania modelu wirtualnego,95-97 znaczenia warunków brzegowych wlotu/wylotu,98,99 oraz znaczenia założenia o płynie newtonowskim100 służą udoskonaleniu tej techniki w celu ewentualnej użyteczności klinicznej. Niedawno opublikowano wysokiej jakości analizę CFD nieleczonych, niepękniętych małych tętniaków.101 Cztery z obserwowanych tętniaków rozwinęły się do pęknięcia, a każdy przypadek miał pięć kontroli dopasowanych pod względem lokalizacji i wielkości. Nie stwierdzono istotnych różnic w powszechnie stosowanych parametrach, takich jak współczynnik kształtu, naprężenie ścinające ścianę (średnie, maksymalne lub minimalne) i współczynnik utraty ciśnienia między tętniakami, które pękły, a kontrolnymi. Badacze znaleźli nowy parametr, funkcję rozkładu kumulatywnego naprężenia ścinającego ścianę, która przewidywała pęknięcie w oczekiwaniu na wynik z czułością i swoistością wynoszącą odpowiednio 0,9 i 0,93. Chociaż jest to mała kohorta, wyniki te są dość obiecujące. Ostatecznie, połączenie szczegółowej analizy biomechanicznej z informacjami na temat biologii ściany i genetyki może posłużyć do opracowania modeli fluid-solid-growth przewidujących ewolucję tętniaków mózgu.102
.