Anion Gap

Plasma Anion Gap

Lukę anionową w osoczu wykorzystuje się do różnicowania hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej (normalna AG) od wysokiej AG kwasicy metabolicznej.161 W czystej hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej następuje wzrost stężenia chlorków w osoczu równoważny spadkowi stężenia wodorowęglanów w osoczu, tak że suma tych dwóch anionów pozostaje niezmieniona. Obliczanie luki anionowej osocza jest częścią podejścia diagnostycznego, ponieważ pozwala na zaklasyfikowanie zaburzeń do kategorii prawidłowej luki anionowej lub podwyższonej luki anionowej. Chociaż kategorie te mogą się nakładać, klasyfikacja ta jest jednak bardzo przydatna dla klinicystów.160 Luka anionowa osocza w czystej hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej nie jest zwiększona, a nawet może być nieznacznie zmniejszona z powodu buforowania protonów przez białka. W hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej dochodzi do hiperchloremii z powodu zwiększonej retencji chlorków przez nerki.18

Innymi słowy, dla każdego 1-g/dl spadku stężenia albuminy w surowicy poniżej 4,4 g/dl, obserwowane AG zaniża rzeczywiste stężenie niemierzonych anionów o 2,5 mEq/L.162 Wykazano, że oszacowanie to koreluje mniej więcej z innymi wzorami uwzględniającymi wpływ albumin osocza na lukę anionową.165 Alternatywą jest po prostu zaakceptowanie faktu, że hipoalbuminemia prowadzi do małej luki anionowej i wykorzystanie tej „wyjściowej” luki anionowej jako podstawy do porównania z aktualną luką anionową w zaburzeniach kwasowo-zasadowych. Na przykład, jeśli pacjent z zespołem nerczycowym przewlekle ma albuminę 2,5 g/dl, a zatem luka anionowa wynosi zwykle około 7, to obecna luka anionowa 12, choć pozornie normalna, stanowiłaby dla tego pacjenta podwyższoną lukę anionową o 5 jednostek i powinna zapoczątkować poszukiwanie przyczyny.

Niska AG w osoczu jest widoczna w niektórych szpiczakach IgG, w których kationowa natura paraproteiny powoduje wzrost anionów chlorkowych w celu zrównoważenia kationowego ładunku białka.166 W przeciwieństwie do tego, luka anionowa osocza jest normalna lub nawet zwiększona w szpiczaku mnogim związanym z paraproteinami IgA i IgG.166 Paraproteiny IgG mają punkty izoelektryczne, które są wyższe niż fizjologiczne pH i są dodatnio naładowane. Odwrotnie jest z paraproteinami IgA, które mają punkty izoelektryczne poniżej fizjologicznego pH. Zachowują się one jak aniony i gdy występują w dużych stężeniach, luka anionowa powinna się zwiększyć. Jednak w szpiczaku IgA AG jest zwykle prawidłowe w wyniku współistniejącej hipoalbuminemii, która może zmniejszyć podwyższone AG do normalnego poziomu. Tak więc, interpretacja AG w osoczu wymaga starannego przeglądu wszystkich możliwych zmiennych, które mogą na nią wpływać.

Dodatkowe ograniczenie w stosowaniu AG w osoczu występuje w wykrywaniu mieszanych metabolicznych zaburzeń kwasowo-zasadowych.163 Tradycyjnie związek między zmianami stężenia nieoznaczonych anionów (ΔAG) a zmianą stężenia wodorowęglanów w surowicy (ΔHCO3-) pomaga wykryć obecność mieszanych zaburzeń kwasowo-zasadowych (zwykle wysokiej kwasicy metabolicznej AG z towarzyszącą zasadowicą metaboliczną lub prawidłową kwasicą metaboliczną AG). Odchylenie od zakładanego stosunku 1:1 w tej relacji (ΔAG/ΔHCO3-), które występuje w wysokiej kwasicy metabolicznej AG, zostało wykorzystane do rozpoznania tych złożonych zaburzeń kwasowo-zasadowych.163 Kiedy ΔHCO3- (przy zastosowaniu średniej wartości prawidłowej dla wodorowęglanów wynoszącej 24 mEq/L) przekracza ΔAG, współistnieje prawidłowa kwasica metaboliczna AG. I odwrotnie, gdy ΔAG przewyższa ΔHCO3-, obok wysokiej kwasicy metabolicznej AG występuje alkaloza metaboliczna. Kilka badań wskazuje jednak na zmienność tego stosunku, tak że odchylenie od stosunku 1:1 nie musi wskazywać na obecność współistniejącej prawidłowej kwasicy AG lub zasadowicy metabolicznej. Wynika to z faktu, że stosunek 1:1 może być przejściowy i/lub zależeć od rodzaju obecnej kwasicy metabolicznej.163,167-171 Badania dotyczące kwasicy ketonowej lub mlekowej, jak również rzadszych przyczyn akumulacji kwasów organicznych, takich jak zatrucie toluenem, wykazały, że stosunek większy niż 1 lub mniejszy niż 0,8 (ten ostatni jest mniej powszechny) był obserwowany przy braku widocznej współistniejącej zasadowicy metabolicznej lub prawidłowej kwasicy AG.167,168,172-177 Podkreśla to znaczenie uwzględnienia historii pacjenta, badania fizykalnego i innych danych laboratoryjnych w dokładnym definiowaniu zaburzeń kwasowo-zasadowych.163 Niemniej jednak, AG w osoczu, ze wszystkimi wcześniej wymienionymi zastrzeżeniami, stanowi wygodny „punkt wyjścia” w ocenie kwasicy metabolicznej i pomaga monitorować w czasie zmiany w niemierzonych anionach, takich jak mleczan, podczas leczenia kwasicy metabolicznej w ostrym okresie.

.