Are There Contraindications to Switching From Intramuscular to Subcutaneous Depo-Provera?

Pytanie
Mam kilka młodocianych pacjentek, które otrzymują domięśniowy preparat Depo-Provera® i dobrze sobie radzą. Co powinnam rozważyć przed przestawieniem ich na nowy preparat podskórny? Czy obawy związane z obniżeniem gęstości mineralnej kości są takie same w przypadku obu produktów?

Odpowiedź Laurie E. Scudder, MS, NP-C Adjunct Assistant Professor, School of Health Sciences, George Washington University, Washington, DC; Curriculum Coordinator, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

Depot octan medroksyprogesteronu (Depo-Provera®, DMPA) jest bardzo dobrą opcją antykoncepcji u młodzieży. Liczne badania udokumentowały ogólną skuteczność i akceptowalność tej metody przez nastolatki. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że nastolatki po porodzie stosujące DMPA znacznie rzadziej zachodziły w ciążę niż nastolatki stosujące doustne środki antykoncepcyjne lub plastry.

DMPA hamuje oś podwzgórze-przysadka-jajniki, powodując stan hipoestrogeniczny i spadek metabolizmu kostnego. Obawy związane ze zmniejszeniem gęstości mineralnej kości (BMD) doprowadziły do wydania przez Food and Drug Administration (FDA) ostrzeżenia w postaci czarnej skrzynki w 2005 roku. Ostrzeżenie to mówiło, że kobiety powinny być poinformowane o ryzyku zmniejszenia BMD i że stosowanie produktu powinno być ograniczone do 2 lat, chyba że inne opcje są niewskazane. Dotychczas nie ma dowodów na to, że zmniejszona BMD wiąże się ze zwiększonym ryzykiem złamań. Ponadto wydaje się, że obniżenie BMD jest w znacznym stopniu, choć być może nie całkowicie, odwracalne po zaprzestaniu stosowania produktu. Mimo to obawy związane z możliwością zmniejszenia BMD spowodowały zmniejszenie częstości przepisywania DMPA.

Chociaż istnieją pewne pytania bez odpowiedzi dotyczące tego działania niepożądanego u młodzieży, większość dotychczasowych dowodów sugeruje, że obawy te przeważają nad zaletami tej metody antykoncepcyjnej w tej grupie wiekowej, zwłaszcza u młodych dziewcząt, u których inne metody okazały się nieskuteczne. Światowa Organizacja Zdrowia, Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada oraz Society for Adolescent Medicine są jednomyślne w swoich zaleceniach, że DMPA może być bezpiecznie stosowana, pod warunkiem odpowiedniej edukacji pacjentek w zakresie suplementacji wapnia i witaminy D, zachęcania do ćwiczeń fizycznych z obciążeniem, zaprzestania palenia tytoniu oraz zmniejszenia spożycia alkoholu i kofeiny.

Do niedawna DMPA była dostępna tylko w postaci preparatu domięśniowego o stężeniu 150 mg/ml. Jednak w 2005 r. FDA zatwierdziła preparat podskórny o stężeniu 104 mg/mL (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Ten nowszy preparat jest równie skuteczny, mimo zmniejszenia dawki o prawie 30%, i nie zależy od wagi ani rasy. Podczas otwartych badań obejmujących ponad 16 000 cykli nie doszło do żadnej ciąży. Wydaje się, że nie ma istotnych różnic w utracie BMD między kobietami stosującymi preparaty domięśniowe i podskórne.

Niewiele literatury odnosi się do rozważań ważnych przy zmianie pacjentów z preparatów domięśniowych na podskórne. Jednak klinicyści powinni rozważyć kilka kwestii:

1. Koszt — Nowy preparat podskórny jest droższy, chociaż ceny się różnią. Nie wszystkie plany opieki zdrowotnej uwzględniają DMPA-subQ w swoich formularzach.

2. Profil działań niepożądanych — Oba preparaty wiążą się z występowaniem krwawień przełomowych, chociaż schematy są nieco inne. W przypadku obu preparatów, krwawienia i plamienia z przełomu ustępują u większości kobiet w ciągu 3 do 4 cykli. Inne działania niepożądane, w tym trądzik, zmiany libido, reakcje w miejscu wstrzyknięcia i ból głowy, są podobne w przypadku tych dwóch preparatów.

3. Przyrost masy ciała — Ulotka dołączona do opakowania DMPA-subQ zawiera informację, że średni przyrost masy ciała w przypadku tych dwóch preparatów jest podobny. Jednak niepotwierdzone informacje od wielu klinicystów, jak również z witryny internetowej Managing Contraception, wskazują, że preparat podskórny wiąże się z mniejszym przyrostem masy ciała niż preparat domięśniowy, zazwyczaj o około jedną trzecią mniejszym w pierwszym roku stosowania.

4. Skuteczność — Chociaż oba produkty są bardzo skuteczne, badania kliniczne DMPA-subQ przeprowadzono z zastosowaniem 14-tygodniowego odstępu pomiędzy dawkami, o 1 tydzień dłuższego niż w przypadku preparatu domięśniowego. Chociaż zalecany odstęp pomiędzy dawkami dla obu produktów jest taki sam (12-14 tygodni), preparat podskórny może zapewnić nieco dłuższy okres skutecznej antykoncepcji u młodych kobiet, które późno zgłaszają się po dawkę.

5. Prywatność i wygoda — Preparat podskórny, chociaż nie został zatwierdzony do samodzielnego podawania, był badany jako preparat do samodzielnego podawania i prawdopodobnie jest stosowany w ten sposób poza wskazaniami.

Podsumowując, preparat podskórny jest tak samo skuteczny jak preparat domięśniowy, a profile działań niepożądanych, w tym utrata BMD, są podobne. Nie powinno być problemu ze zmianą u młodocianych pacjentek preparatu DMPA z domięśniowego na podskórny.

.