Korekcja reumatoidalnej deformacji tylnej części stopy i stawu skokowego
Arthrodeza jest dominującą operacją stosowaną w korekcji reumatoidalnej deformacji tylnej części stopy i stawu skokowego (ryc. 39-19 do 39-21). Częstość powikłań u pacjentów z takimi zniekształceniami jest jednak znacznie zwiększona z powodu problemów z gojeniem się ran wynikających z supresji układu odpornościowego, zaburzeń naczyniowych, kruchości skóry i niestabilności kości związanej z osteopenią. Te potencjalne czynniki komplikujące muszą być brane pod uwagę, a wysiłki mające na celu zapobieganie powikłaniom ran, infekcjom i ostatecznemu niepowodzeniu z amputacją włącznie muszą być podejmowane przez cały czas. Dlatego, jeśli to tylko możliwe, staram się stosować pojedynczą operację, która ma wysoki wskaźnik powodzenia. Jest to ważne na przykład u pacjentów z zapaleniem stawu rzepkowo-udowego, ponieważ tylko sporadycznie stosuję izolowaną artrodezę tego stawu w celu korekcji zapalenia stawu, nawet przy braku deformacji. Nawet jeśli zapalenie stawu jest ograniczone do stawu talonowo-obojczykowego, wykonanie izolowanej artrodezy nie jest korzystne, ponieważ pozostały minimalny zakres ruchu w stawie podtalerzowym i skokowym nie rekompensuje możliwości niepowodzenia w wyniku braku zrostu.
Obecnie używam pojedynczego rozciągniętego nacięcia przyśrodkowego do wykonania podwójnej lub potrójnej artrodezy, aby uniknąć nacięcia bocznego w przypadku ciężkiej deformacji. Niektórzy pacjenci mają głęboką deformację z przemieszczeniem stawu skokowo-piętowego, przednim podwichnięciem kości piętowej i związaną z tym sztywną deformacją koślawą tylnej części stopy. U tych pacjentów boczne nacięcie jest bardziej prawdopodobne, że doprowadzi do dehiscencji rany z powodu trakcji wywieranej na stopę boczną podczas jej korekcji do pozycji neutralnej. Jeśli mam jakiekolwiek wątpliwości co do prawdopodobieństwa powodzenia artrodezy tylnej stopy przy towarzyszącym zapaleniu stawu skokowego i deformacji, wolę rozpocząć leczenie od artrodezy pantalarnej, jak przedstawiono na rycinie 39-22. W przedstawionym przypadku zastosowano w pełni gwintowane śruby, ponieważ jakość kości była szczególnie słaba, a stabilność mocowania była ważniejsza niż kompresja stawów. Procedura ta jest dobrze tolerowana u pacjentów z wyniszczającą deformacją.
Jednym z problemów związanych z rewizją poprzedniej artrodezy tylnej stopy u pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest utrwalona deformacja śródstopia i przodostopia, która występuje jednocześnie. Jeśli staw skokowy uległ erozji z deformacją koślawą, to w miarę korygowania deformacji stawu skokowego, czy to poprzez artrodezę czy wymianę stawu, stopa przednia ulega wyraźnej supinacji. W związku z tym procedurę należy rozpocząć od artrodezy stawu skokowego, a po uzyskaniu prawidłowego ustawienia należy odpowiednio przeprowadzić korektę lub zmianę ustawienia stopy tylnej lub śródstopia. W przykładzie przedstawionym na rycinie 39-19 po wykonaniu artrodezy stawu skokowego doszło do wyraźnej supinacji przodostopia, która wymagała korekcji poprzez staw poprzeczny stępu z rewizją poprzedniej artrodezy. Ze względu na osteopenię związaną z reumatoidalnym zapaleniem stawów, należy zadbać o odpowiednie umocowanie każdej artrodezy tylnej stopy lub stawu skokowego, do czego korzystne może być zastosowanie w pełni gwintowanych śrub. W większości przypadków wyrównanie i stabilność są ważniejsze niż kompresja w tych zespoleniach, jak na Rycinie 39-19. Czasami, w celu zwiększenia stabilności unieruchomienia, śruby muszą przechodzić przez inny staw, jak pokazano na Rycinie 39-20. W przedstawionym przypadku wykonano artrodezę pan-talarną u pacjenta z głęboką osteopenią, dlatego w celu zwiększenia stabilności kości wprowadzono śruby do śródstopia.
Zasady te dotyczą również rewizyjnych operacji tylnej części stopy u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Ważne jest, że przedłużona artrodeza tylnej części stopy nie będzie wystarczająca do skorygowania utrwalonej deformacji, jeśli istnieje nierównowaga mięśniowa. Dobry przykład przedstawiono na rycinie 39-23. W przedstawionym przypadku pacjent przeszedł wcześniej nieudaną artrodezę pantalarną. Stopa tylna była w dużym koślawym ustawieniu, z wyraźną supinacją śródstopia i stałym uniesieniem pierwszego śródstopia. W wyniku stałego uniesienia pierwszej kości śródstopia haluks opadał do zgięcia, co wiązało się z przykurczami ścięgna piszczelowego przedniego, osłabieniem kości ramiennej długiej i przykurczami krótkich zginaczy haluksa. Chociaż ustawienie artrodezy na początku nie było dobre, ten przypadek podkreśla możliwość nawrotu deformacji, gdy mięśnie funkcjonują dystalnie w stosunku do miejsca artrodezy. U tego pacjenta wykonano rewizję artrodezy pantalarnej, a także boczne przeniesienie ścięgna piszczelowego przedniego i rekonstrukcję przodostopia (patrz Rycina 39-23). Zawsze, gdy jest to możliwe, artrodeza piszczelowo-strzałkowa jest lepsza niż artrodeza pantalarna. Pozostała ruchomość w stawie poprzecznym stępu jest zawsze pożądana. Korekcja deformacji może być osiągnięta za pomocą artrodezy piszczelowo-strzałkowej i nie zawsze jest konieczne wykonanie artrodezy pantalarnej (Ryc. 39-24). W niektórych przypadkach nie można rozważać artrodezy żadnego typu, jeśli przeciwwskazaniem jest utrata kości, charakter deformacji, zły stan fizyczny lub niezdolność do przestrzegania pooperacyjnych ograniczeń dotyczących noszenia ciężarów. Jeśli usztywnienie nie powiedzie się lub nie jest opcją w tych przypadkach, wprowadzenie cementowej rozpórki z w pełni gwintowanymi trzpieniami Steinmanna może być preferowane do zarządzania deformacją. Z uzyskanym w ten sposób bezpiecznym unieruchomieniem, pacjent może natychmiast przenieść ciężar ciała na stopę (Rycina 39-25).
Chociaż całkowita wymiana stawu skokowego była z powodzeniem wykonywana u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zaleca się ostrożność w stosowaniu tej procedury z powodu zwiększonej częstości osiadania, złamań i nieprawidłowego ustawienia w warunkach osteopenii (Rycina 39-26). U pacjentów, którzy mają dobre ustawienie kończyn i zachowaną ogólną oś stopy w stosunku do kości piszczelowej, całkowita wymiana stawu skokowego jest rozsądnym postępowaniem. Całkowita wymiana stawu skokowego nie powinna być jednak wykonywana w przypadku obecności utrwalonej deformacji koślawej tylnej części stopy. W przeszłości korekcja tylnej części stopy i wymiana stawu skokowego były wykonywane jako zabiegi etapowe, obecnie wykonuję potrójną artrodezę i wymianę stawu skokowego jednocześnie. Decyzja o etapowaniu operacji u pacjenta z chorobą reumatoidalną musi być podejmowana rozważnie. Wielokrotne odstawianie leków związane z częstymi i etapowymi operacjami, których wymagają osoby z tą chorobą, prowadzi do zaostrzenia zapalenia stawów, zmniejsza mobilność i zwiększa ogólne osłabienie. Osteopenia również ulega pogorszeniu w wyniku częstych okresów ograniczonego dźwigania ciężarów.
.