Dyskusja
Wcięcie od dawna uznawane jest za kliniczny objaw narażenia na hałas i chociaż klasyczne skojarzenie dotyczy ciągłego narażenia na hałas i wcięcia przy 4 kHz, wcięcia obserwowano również przy 6 kHz u osób narażonych na hałas impulsowy i przy 3 kHz przy hałasie o niskiej częstotliwości. Takie narażenie było powszechne w tej próbie, przy czym większość (310 (86%)) była narażona na hałas impulsowy z wyłącznika pneumatycznego, a znaczna część (128 (36%)) na hałas z broni palnej. Mieliśmy uzasadnione oczekiwania, że te ekspozycje będą odpowiadać za stosunkowo wysoką częstość występowania karbów audiometrycznych w tej próbie – ale nie znaleźliśmy żadnego związku między nimi. Dalsze badania wykazały, że było to spowodowane brakiem związku między czynnikami narażenia na hałas a karbem 6 kHz: oddzielna analiza karbów 4 kHz wykazała oczekiwane wyniki, z istotnym OR dla broni palnej i OR dla innych czynników, które były odchylone, jeśli nie znacząco. Szukaliśmy możliwych wyjaśnień. Ponieważ zmienność audiometryczna jest większa przy 6 niż przy 4 kHz11 , możliwe było, że wcięcia przy 6 kHz były przejściowe i spowodowane przypadkiem. W przypadku 102 mężczyzn w naszej próbie dostępne były dwa audiogramy, co pozwoliło nam sprawdzić, czy wcięcia utrzymywały się. W przypadku wcięć 4 kHz, 15 z 29 (52%) zostało wykrytych podczas drugiego badania, podczas gdy 50 z 73 (68%) wcięć 6 kHz utrzymało się. Główną przyczyną tej zmiany było to, że wcięcia 6 kHz stały się wcięciami 4 kHz i odwrotnie. Zmienność audiometryczna była zatem obecna, ale nie wydaje się mieć nieproporcjonalnego wpływu na częstotliwość 6 kHz.
Innym wyjaśnieniem było to, że ekspozycja była niewystarczająca, aby spowodować wcięcie; jednak oba rodzaje ekspozycji na impulsy wydawały się być klinicznie ważne. Wyłączniki nadmuchowe są obsługiwane ręcznie podczas rutynowych przełączeń, a przy typowych odległościach roboczych wynoszących około 10 metrów, ekspozycje przekraczające normę ekspozycji szczytowej 200 Pa są dość prawdopodobne, z medianą poziomów szczytowych rzędu 632 Pa (150 dB). Sporadyczne nieoczekiwane działanie może również mieć miejsce podczas usterek, być może w pobliżu pracowników, co spowodowałoby bardziej intensywne narażenie. Podobnie jak w wielu innych organizacjach, stosowanie ochrony słuchu nie stało się obowiązkowe do czasu wprowadzenia w życie rozporządzenia w sprawie hałasu w miejscu pracy12 , tak więc większość badanej próby była narażona na hałas bez ochrony. Chociaż wartość modalna narażenia na hałas była niska i wynosiła 8, długi górny ogon oznaczał, że 25% próby miało 20 lub więcej narażeń. Gdyby te ekspozycje były wystarczające do wywołania urazu akustycznego, można by oczekiwać efektu, szczególnie być może na niskich częstotliwościach audiometrycznych.
W tej próbie najczęściej używaną bronią palną była brytyjska broń służbowa, w tym karabin .303 Lee Enfield i karabin samozaładowczy 7,62 mm, oba z ekspozycją szczytową rzędu 2 kPa (160 dB). Samodzielne raportowanie liczby wystrzelonych pocisków wydawało się być zgodne z ekspozycją, której można by się spodziewać. Modalny czas trwania służby dla terytorialsów wynosił 1 rok, a w tym okresie rekruci mogli odbyć jedną lub dwie praktyki na strzelnicy, strzelając przy każdej okazji z pięciu lub dziesięciu 10-nabojowych magazynków. W przypadku szeregowych żołnierzy narażenie na działanie broni było nieco większe, prawdopodobnie z powodu dłuższego czasu trwania służby. Chociaż liczba rund nie wydaje się wysoka, wartości te są prawdopodobnie realistyczne i są w rzeczywistości zgodne z danymi operacyjnymi; na przykład podczas wojny o Falklandy wartość modalna dla osobistego narażenia na broń wynosiła 100 rund.13
Wyniki sugerują, że te klinicznie ważne ekspozycje nie miały w rzeczywistości negatywnego wpływu. Chociaż narażenie przekraczające normę narażenia szczytowego 200 Pa jest często postrzegane jako szkodliwe, niekoniecznie tak jest. Normy hałasu impulsowego – takie jak zaproponowane przez Colesa i Rice’a14 – sugerują, że pod warunkiem uwzględnienia czasu trwania ekspozycji, ekspozycja do 3,5 kPa (165 dB) może być bezpieczna. Chociaż narażenie na hałas pochodzący z wyłączników z wybuchem powietrza było bardzo zmienne, przegląd istniejących danych dotyczących narażenia sugeruje, że wiele zdarzeń narażenia jest bezpiecznych lub stanowi ryzyko graniczne. W przypadku broni palnej, Brytyjska Norma Obronna15 sugeruje, że narażenie na działanie do 60 pocisków amunicji w ciągu 24 godzin stanowi dopuszczalne zagrożenie. Prawdopodobnie można tego doświadczyć kilka razy w roku bez niepożądanych skutków, tak że całkowite narażenie rzędu 100-1000 naboi może nie powodować nadmiernego ryzyka utraty słuchu.
Jako że było tylko 14 przeważających przypadków utraty słuchu przy 4 kHz, sugeruje to, że leżące u podstaw ryzyko przypisywane przez rozważane czynniki prawdopodobnie nie było wysokie. Aby to zbadać, przeprowadzono analizę potwierdzającą z zastosowaniem kategoryzacji Health and Safety Executive, w której mężczyźni są klasyfikowani do kategorii ostrzegawczych lub referencyjnych ubytku słuchu, jeśli poziomy progu słyszenia przy średniej z niskich (0,5, 1 i 2 kHz) lub wysokich (3, 4 i 6 kHz) częstotliwości audiometrycznych przekraczają określone poziomy dostosowane do wieku.3 W ten sposób 121 mężczyzn znalazło się w kategorii ostrzegawczej lub referencyjnej ubytku słuchu. Wyniki zostały przedstawione16: OR dla ekspozycji na powietrzny wyłącznik prądu wynosił 2,27 (95% CI 1,01 do 5,08) i 2,10 (95% CI 0,97 do 4,54) odpowiednio dla grupy chronionej i niechronionej, co nie sugeruje wysokiego ryzyka. W przypadku broni palnej OR wynosił 1,76 (95% CI 1,12 do 2,77), jednak po dostosowaniu do wieku w czterech przedziałach (18-30, 31-40, 41-50 i >50) OR ten stał się nieistotny. Ponieważ wiek, narażenie na hałas i poziom progu słuchu są tak silnie skorelowane, trudno jest jednoznacznie zinterpretować ten wynik, ale przemawia on przeciwko znaczeniu narażenia na ostrzał.
Wpływ hałasu w tym badaniu nie wydaje się być szczególnie silny, co stanowi wsparcie dla standardów hałasu impulsowego, ale nawet w tym przypadku, niektórzy mężczyźni niewątpliwie mieli znaczną ekspozycję na hałas, jak wskazano przez związek z wycięciem 4 kHz: było zatem uzasadnione, aby oczekiwać pewnego związku z wycięciem 6 kHz, albo jako wczesny marker lub znak ekspozycji na hałas impulsowy. Nasze dane potwierdziły wspomniane wcześniej ustalenia kliniczne. W 1959 roku Gravendeel i Plomp17 przedstawili wyniki badań słuchu setek żołnierzy narażonych na działanie broni palnej lekkiej, stosując metodę ciągłego badania częstotliwości. Stwierdzili, że „średnie miejsce spadków” wynosi 5,9 kHz i podkreślili, że chociaż można znaleźć wcięcie C5 (4 kHz), maksymalny ubytek może leżeć w dowolnym miejscu pomiędzy 6 a 8 kHz. Potwierdziła to analiza innych danych pochodzących ze środowiska wojskowego – na przykład raport Salmivallego, według którego przy narażeniu na uraz akustyczny największe obniżenie słuchu występowało przy częstotliwości 5,5 kHz.18
Ponieważ badania te nie obejmowały grupy kontrolnej, należy zachować ostrożność w ich interpretacji, ale wyniki dotyczące hałasu pochodzącego z broni palnej miały tendencję do potwierdzania się w badaniu hałasu uderzeniowego przeprowadzonym na próbie 511 pracowników kuźni matrycowej,19 w którym średni poziom progu słyszenia obuusznego w grupie narażonej na hałas wykazał znaczące wcięcie przy częstotliwości 6 kHz w porównaniu z grupą kontrolną. Wynik ten jest sprzeczny z wynikami innego badania przeprowadzonego w stoczni, w którym zbadano słuch osób z grupy kontrolnej i porównano go z grupą narażoną na hałas ciągły oraz z grupami o krótkim, średnim i długim okresie narażenia na hałas impulsowy.20 Grupy o niskim i średnim okresie narażenia na hałas impulsowy miały symetryczne wcięcia 6 kHz, podobnie jak grupa kontrolna. Badanie to wykazało również, że asymetryczny ubytek słuchu nie jest niczym niezwykłym, ponieważ grupa o wysokim impulsie miała wcięcie 4 kHz w lewym uchu i wcięcie 6 kHz w prawym uchu, podczas gdy grupa o stałym impulsie miała wcięcie 6 kHz w lewym uchu i brak wcięcia po prawej stronie.
Możliwą jednoczącą interpretacją tych wyników jest to, że wcięcie 6 kHz może być powszechną przypadkową zmianą niezwiązaną z narażeniem na hałas. Przypuszczenie to potwierdzają dane, jeśli nie wnioski, z badań społecznych, w których wyniki również były zmienne. Kanadyjska grupa21 przebadała losowo wybraną próbę studentów i stwierdziła wysoką częstość występowania (40%) wcięć w jednym lub obu uszach, przy czym większość z nich dotyczyła częstotliwości 6 kHz. Możliwymi czynnikami etiologicznymi były muzyka (słuchanie muzyki stereo i muzyki zespołowej), używanie maszyn (skuterów śnieżnych, motocykli i pił łańcuchowych) oraz broni palnej (polowanie i strzelanie), ale jedyne znaczące korelacje występowały między wcięciem a czynnikami związanymi z muzyką. Axelssonet al22 odnotowali 15% częstość występowania ubytków słuchu o poziomie progu słuchu większym niż 20 dB na dowolnej częstotliwości u nastoletnich chłopców, przy czym największy odsetek tych wcięć występował przy częstotliwości 6 kHz. Chociaż podejrzewano, że odpowiedzialna za to jest ekspozycja na hałas w czasie wolnym, jedyną wyraźną zależnością, jaką znaleziono, była zależność:
„dla rodzinnej historii ubytku słuchu z jednej strony i ubytku słuchu w lewym uchu przy 4, 6 i 8 kHz z drugiej strony”.
Ważny, ale często pomijany powód, dla którego wcięcie przy 6 kHz jest powszechne, odnosi się do standaryzacji słuchu. Ludzka wrażliwość słuchowa nie jest taka sama w całym zakresie częstotliwości audiometrycznych reprezentowanych na audiogramie. Zgodnie z definicją słuchu otologicznie normalnych młodych dorosłych, wynosi ona (w odniesieniu do poziomu odniesienia 20 μPa) 27 dB przy 250 Hz, 11,5 dB w średnim zakresie częstotliwości (3 kHz), 16 dB przy 6 kHz i 15,5 dB przy 8 kHz.23 Chociaż powinno to skutkować normalizacją kształtu audiogramu, tak aby wyglądał on jak linia prosta, jeśli, jak sugeruje Robinson, standard odniesienia przy 6 kHz jest ustawiony o kilka dB za nisko24 , normalny audiogram będzie miał wcięcie. Potwierdzają to dane z narodowego badania słuchu25 , w którym przewidywane poziomy progu słyszenia wykazują właśnie taki efekt.
Wydaje się, że wcięcie przy 6 kHz może nie być dobrym wyznacznikiem narażenia na hałas o wysokim natężeniu, a ze względu na dużą różnorodność kształtów audiometrycznych istnieją również poważne obawy co do wiarygodności identyfikacji wcięcia. Główny problem polega na tym, że nie istnieje standardowa definicja wcięcia audiometrycznego, więc ludzie mają tendencję do opracowywania własnych kryteriów.10 Proces ten obejmuje rozpoznawanie wzorców i wybór wskazówek wizualnych, ale na dość prostym poziomie proces ten obejmuje wybór kryterium głębokości. Jest to część wyjaśnienia braku zgodności w badaniu: jeden z oceniających wybierał tylko głębsze nacięcia.
Niezależnie od przyczyny, fakt istnienia tej niewiarygodności jest niefortunny, ponieważ diagnostyka ubytku słuchu spowodowanego narażeniem na hałas jest przede wszystkim diagnostyką audiometryczną. W przypadku braku markera klinicznego, diagnoza musi zależeć od oceny, czy dany ubytek jest większy niż oczekiwany w danym wieku. Ponieważ słuch ma rozkład normalny (z dodatnim skośnym odchyleniem), będzie to decyzja czysto arbitralna, o ile nie zostanie poparta odpowiednią oceną dawki hałasu, w odniesieniu do poziomu i czasu trwania doświadczenia danej osoby w zakresie narażenia na hałas. Jeżeli informacje te są dostępne, jedna z norm odniesienia, taka jak Międzynarodowa Organizacja Normalizacyjna (ISO) 199026 , przedstawia wzory, na podstawie których można obliczyć spodziewany ubytek słuchu dla dowolnego wybranego percentyla populacji. Nawet wtedy, jak mówi Hinchcliff:
„Najbardziej można powiedzieć, że wyniki badań audiometrycznych są zgodne lub niezgodne z historią narażenia na hałas w miejscu pracy podaną przez daną osobę”.27
Narażenie na hałas w tej próbie było klinicznie istotne, jednak porównanie z normami narażenia wykazało graniczny charakter ryzyka. Wnioskujemy, że dla postawienia diagnozy NIHL ważne jest uzyskanie szczegółowego i dokładnego wywiadu dotyczącego narażenia na hałas: chociaż wcięcie przy 4 kHz jest dobrze ugruntowanym objawem klinicznym i może być cenne dla potwierdzenia diagnozy, wcięcie przy 6 kHz jest zmienne i ma ograniczone znaczenie.
.