Metformina nadal zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2 wśród osób z grupy wysokiego ryzyka jej wystąpienia w ciągu 15 lat, szczególnie wśród osób z wyższą glikemią wyjściową i kobiet z cukrzycą ciążową (GDM) w wywiadzie.
Wyniki długoterminowej obserwacji uczestników przełomowego programu zapobiegania cukrzycy (DPP) zostały niedawno opublikowane online w Diabetes Care przez grupę badawczą DPP.
Korzyść z prewencji cukrzycy za pomocą metforminy była widoczna zarówno we względnym, jak i bezwzględnym zmniejszeniu ryzyka i niezależnie od tego, czy diagnoza została postawiona na podstawie doustnego testu tolerancji glukozy, stężenia glukozy we krwi na czczo czy HbA1c (co przeanalizowano post-hoc, ponieważ HbA1c nie była zalecana do diagnozowania cukrzycy, kiedy rozpoczęto program DPP).
„Niezależnie od stosowanej metody, uzyskuje się tę trwałą i uporczywą korzyść z metforminy. Dla mnie jest to najważniejsza wiadomość”, główny autor David M. Nathan, MD, dyrektor Centrum Cukrzycy w Massachusetts General Hospital, Boston, powiedział Medscape Medical News w wywiadzie.
On dodał, „To nie jest tylko 3 lub 10 lat, jak zgłosiliśmy wcześniej, ale trwa przez 15 lat. To bardzo silny efekt.”
Tania, dobrze tolerowana, o silnym działaniu, szczególnie w podgrupach
„Metformina pozostaje tym niezwykle bezpiecznym, niedrogim lekiem, który jest dobrze tolerowany przez większość pacjentów i jest naprawdę jednym z niewielu leków na świecie, który ma sens w profilaktyce, tylko dlatego, że wiemy o nim tak wiele i używamy go od tak dawna. Dlatego właśnie wybraliśmy go w pierwszej kolejności”, wyjaśnił Nathan.
Co więcej, aktualna analiza zidentyfikowała dwie grupy pacjentów wysokiego ryzyka, którzy doświadczyli jeszcze większej redukcji ryzyka dzięki metforminie: osoby z pomiarami glukozy we krwi na wyższym końcu zakresu glikemii „prediabetes” i kobiety z historią GDM. „Nie oznacza to, że inne osoby spełniające kryteria prediabetes nie odnoszą korzyści, ale że niektóre podgrupy odnoszą jeszcze większe korzyści” – zauważył Nathan.
Podkreślił jednak, że stosowanie metforminy w zapobieganiu cukrzycy odbywa się poza wskazaniami, a ponieważ nie jest ona opatentowana od ponad dekady, jest mało prawdopodobne, aby jakakolwiek firma farmaceutyczna dążyła do tego wskazania. Z drugiej strony, jej niski koszt i bezpieczeństwo sprawiają, że jest to pożądana opcja jako uzupełnienie podejścia do stylu życia.
„Z pewnością istnieje ogólny opór wobec przyjmowania leków w celu zapobiegania chorobom. Ale z drugiej strony, czym to się różni od przyjmowania statyn lub leków na ciśnienie krwi w celu zapobiegania chorobom serca?” zastanawia się.
„To naprawdę nie różni się w ogóle…To zapobiega cukrzycy, co jest ważne, ponieważ prowadzi do utraty wzroku, niewydolności nerek, amputacji i chorób serca. Myślę, że moglibyśmy argumentować, że zapobieganie, opóźnianie lub zmniejszanie ryzyka cukrzycy jest samo w sobie ważne.”
Zapobieganie cukrzycy widoczne po 15 latach, niezależnie od metody analizy
W oryginalnym badaniu DPP, 3234 uczestników w wieku 25 lat lub starszych z wysokim ryzykiem cukrzycy typu 2 randomizowano do intensywnej modyfikacji stylu życia, metforminy lub placebo. Spośród nich 1073 uczestników otrzymywało metforminę w dawce 850 mg dwa razy na dobę, a 1082 otrzymywało zamaskowane placebo.
Po zakończeniu badania DPP w 2001 roku wszystkim uczestnikom zaproponowano grupową wersję interwencji dotyczącej stylu życia o mniejszej intensywności, a ci, którzy zostali randomizowani do przyjmowania metforminy, kontynuowali jej przyjmowanie podczas obserwacji w ramach badania Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS).
Wszystkich uczestników, u których rozwinęła się cukrzyca podczas badania DPPOS, skierowano z powrotem do ich osobistych lekarzy, a wielu z tych pacjentów ponownie przepisano metforminę.
W ciągu 15-letniej obserwacji częstość występowania cukrzycy była o 17% mniejsza wśród osób z pierwotnej grupy otrzymującej metforminę w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (współczynnik zagrożenia, 0,83), przy różnicy w częstości wynoszącej 21.25 przypadków/100 osobolat, a rozpoznanie postawiono na podstawie testu tolerancji glukozy na czczo i/lub 2-godzinnego testu tolerancji glukozy.
Gdy do rozpoznania użyto HbA1c, metformina wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka względnego o 36% (hazard ratio, 0,64) i bezwzględną różnicą częstości 21,67 przypadków/100 osobolat (wszystkie istotne statystycznie.)
Efekt metforminy w porównaniu z placebo nie różnił się wśród osób z wyjściową HbA1c poniżej 6% (hazard ratio, 0.61 vs 0,63).
Ale wśród osób z HbA1c 6,0% do 6,4%, metformina zapobiegła znacząco większej liczbie przypadków cukrzycy w porównaniu z osobami z HbA1c poniżej 6% (różnica w częstości, -3,88 vs -1,03 przypadków/100 osobo-lat; P = .001).
A w przypadku kobiet z historią GDM, wystąpiło znaczące 41% zmniejszenie rozwoju cukrzycy przy stosowaniu metforminy w porównaniu z placebo (iloraz zagrożeń, 0,59; P = .03). Ta zależność była jeszcze silniejsza przez bezwzględną różnicę stawek (-4,57 vs -0,38/100 osobo-lat, odpowiednio; P = .01).
Jednakże dla parous kobiet bez historii GDM 6% różnica między metforminą a placebo nie była znacząca (HR, 0.94).
Nie zaobserwowano istotnych różnic w działaniu metforminy w zależności od wskaźnika masy ciała (BMI), a korzyść ze stosowania metforminy była mniejsza w starszych grupach wiekowych.
Czy etykieta metforminy zostanie zmieniona?
Nathan zauważył, że inne badanie odbywające się w Wielkiej Brytanii, Glucose Lowering in Non-diabetic Hyperglycaemia Trial (GLINT), bada, czy metformina zapobiega wynikom sercowo-naczyniowym u osób z wysokim ryzykiem cukrzycy typu 2. Wyniki spodziewane są w grudniu 2024 r.
Ale nawet jeśli ta próba w połączeniu z innymi danymi wykaże dalsze korzyści ze stosowania metforminy u osób z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, nie ma zachęty finansowej dla żadnej firmy farmaceutycznej, aby dążyć do zmiany etykiety przez amerykańską Agencję Żywności i Leków lub jakikolwiek inny organ regulacyjny na świecie.
Jest jednak inna droga w Stanach Zjednoczonych: „petycja obywatelska” do FDA.
Zastosowały ją trzy instytucje akademickie i w kwietniu 2016 roku agencja poluzowała ograniczenia dotyczące przewlekłej choroby nerek (CKD) dla metforminy, dopuszczając jej stosowanie u pacjentów z umiarkowaną CKD (30-60 mL/minutę/1.73m2).
„Jest ruch pod nogami, aby zrobić to samo dla metforminy jako środek zapobiegawczy dla cukrzycy”, powiedział Nathan. „Koszt leków jest w nagłówkach gazet każdego dnia. Oto lek, który jest generyczny i bardzo niedrogie, które mogą być odpowiednie do repurposing … Jeśli więcej danych wyjdzie, to może być tylko to, co firmy farmaceutyczne nienawidzą – lek, który kosztuje 10 centów za pigułkę.”
Jednakże, on również ostrzegł, „pamiętaj, co się stało z aspiryną … cudownych leków nadal wymagają starannego rozważenia danych.”
Podczas badań DPP i DPPOS, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) of the National Institutes of Health zapewnił finansowanie ośrodków klinicznych i centrum koordynującego w zakresie projektowania i prowadzenia badań oraz zbierania, zarządzania, analizy i interpretacji danych. Firmy Bristol-Myers Squibb i Parke-Davis zapewniły dodatkowe finansowanie i wsparcie materiałowe podczas DPP. Firmy McKesson BioServices, Matthews Media Group i Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine zapewniły usługi pomocnicze. Nathan zgłosił otrzymywanie funduszy na badania od firmy Alere, będącej obecnie częścią firmy Abbott.
Diabetes Care. Opublikowano online 15 marca 2019 r. Pełny tekst
Aby uzyskać więcej wiadomości na temat cukrzycy i endokrynologii, śledź nas na Twitterze i na Facebooku.