Treatment / Management
There has been variability regarding the management of acute DVT with associated phlegmasia or gangrene. Podstawą leczenia jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakrzepu wewnątrznaczyniowego i dalszemu zastojowi, zmniejszenie nadciśnienia żylnego, unikanie wstrząsu hipowolemicznego za pomocą resuscytacji płynami, zapobieganie progresji do piorunującej zgorzeli i zachowanie żywotności tkanek oraz leczenie choroby podstawowej.
Środki podtrzymujące powinny być zastosowane natychmiast i są uważane za pierwszorzędowe. Kończyna powinna być uniesiona do kąta większego niż 60 stopni powyżej poziomu serca, aby zapobiec zastojowi żylnemu i zwiększyć powrót żylny przez pozostałe drożne kanały. Niepowodzenie w osiągnięciu odpowiedniego uniesienia może być przyczyną progresji do zgorzeli żylnej. Uniesienie zmniejszy również obrzęk i ucisk na układ tętniczy, zapobiegając zapaści krążeniowej i wstrząsowi hipowolemicznemu. W przeszłości zalecano inne metody leczenia wspomagającego, w tym gorące okłady, leki sympatykolityczne, leki przeciwwaskularne i steroidy. Okazało się jednak, że nie przynoszą one żadnych korzyści i nie są obecnie zalecane.
Szczegółowe postępowanie obejmuje antykoagulację, trombolizę kierowaną przez cewnik, trombektomię lub dowolną kombinację tych trzech metod w zależności od ciężkości choroby. Większość pacjentów odpowie na leczenie resuscytacją płynami, agresywną elewacją i antykoagulacją. Niefrakcjonowana heparyna dożylna powinna być natychmiast podana w bolusie w dawce 10-15 jednostek/kg, a następnie kontynuowana jako wlew dożylny miareczkowany do osiągnięcia terapeutycznego czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) 1,5 do 2 razy większego od kontrolnej wartości laboratoryjnej. U pacjentów z zaawansowaną PCD lub zgorzelą żylną lub u pacjentów z oporną na leczenie zakrzepicą żylną, u których stosuje się antykoagulację, można rozważyć trombolizę przezcewnikową (CDT), przezskórną trombektomię mechaniczną lub otwartą trombektomię chirurgiczną. Inne wskazania do agresywnej interwencji zależą od instytucji i lekarzy interwencyjnych, ale obejmują: rozległe obciążenie skrzepliną, objawy u młodej sprawnej osoby, skrzeplina w żyle głównej dolnej, pływająca skrzeplina, rozprzestrzenianie się DVT podczas stosowania systemowej antykoagulacji lub nieprawidłowości strukturalne.
Przed pojawieniem się interwencji wewnątrznaczyniowej otwarta trombektomia chirurgiczna była leczeniem z wyboru w przypadku nagłej interwencji. Wiąże się to z wysokim odsetkiem nawrotów i powikłań związanych z naczyniem, takich jak denudacja śródbłonka, pęknięcie, hiperplazja błony wewnętrznej i słaba trwałość kliniczna. Z drugiej strony, CDT pozwala na mniejszy uraz mechaniczny naczynia i stała się preferowana w stosunku do otwartej trombektomii chirurgicznej u pacjentów, którzy są kandydatami do lizy. Dodatkowo pozwala na potencjalną rekanalizację i usunięcie skrzepliny z mniejszych żył, do których nie ma dostępu chirurgia otwarta. W tej technice środki trombolityczne są wlewane bezpośrednio do układu żylnego przez cewnik infuzyjny z wieloma bocznymi otworami, co pozwala na rozpuszczenie skrzepliny w małych naczyniach dystalnych i bocznych, niedostępnych dla cewnika do embolektomii balonowej. Heparyna jest wlewana jednocześnie z szybkością subterapeutyczną (300 do 500 j./godz.), aby zapobiec zakrzepicy w cewniku, a fibrynolityk jest wlewany do obszaru docelowego przez okres maksymalnie 48 godzin. Najczęstszym środkiem stosowanym w CDT jest tkankowy aktywator plazminogenu (tPA), a zwykle stosowana dawka wynosi od 0,5 mg do 1 mg/godzinę. Stopień obrzęku i tętna powinien być rutynowo oceniany, a czynniki krzepnięcia powinny być monitorowane w seryjnych badaniach laboratoryjnych w celu zapewnienia ścisłej kontroli z uwagi na zwiększone ryzyko krwawienia. Powtórna wenografia jest następnie wykonywana w celu określenia, czy osiągnięto rozwiązanie skrzepu lub czy uzasadnione jest leczenie wspomagające, takie jak trombektomia mechaniczna lub angioplastyka balonowa i stentowanie w przypadku powikłań strukturalnych (tj, Zespół Maya-Thurnhera).
Skuteczność kliniczna CDT została udowodniona w kilku badaniach, w których wykazano, że u pacjentów z objawową iliofemalną DVT uzyskano znaczną poprawę kliniczną z szybką redukcją obciążenia skrzeplinami, przywróceniem drożności światła naczynia oraz zmniejszeniem ryzyka dysfunkcji zastawek i zespołu pozakrzepowego. Jak każde leczenie fibrynolityczne, niesie ze sobą ryzyko powikłań krwotocznych, z których najcięższym jest krwotok wewnątrzczaszkowy. Dodatkowo jest mniej skuteczna u chorych z objawami podostrymi lub przewlekłymi, u których czas trwania objawów jest dłuższy niż 10-14 dni.
Przeciwwskazania do terapii lizą obejmują:
-
Absolutne przeciwwskazania
-
Czynne krwawienie lub diateza krwotoczna (z wyłączeniem miesiączki)
-
Zamknięty uraz głowy/twarzy lub wypadek naczyniowo-mózgowy w ciągu 3 miesięcy
-
Była operacja neurologiczna
-
Koagulopatia
-
Wewnętrzna zmiana naczyniowa lub złośliwa w obrębie czaszki lub niedawna operacja kręgosłupa
-
Poprzedni krwotok wewnątrzczaszkowy
.
.
-
-
Relatywne przeciwwskazania
-
Bieg operacyjny w ciągu ostatnich 10 dni
-
Silne niekontrolowane nadciśnienie tętnicze w momencie zgłoszenia
-
Przeszły uraz lub krwotok z przewodu pokarmowego lub aktywna choroba wrzodowa
-
Ciężka choroba wątroby lub nerek
-
Urazowa lub przedłużona resuscytacja
-
Obecne stosowanie leku przeciwzakrzepowego z INR > 1.7 lub PT >15s
-
Ciąża
-
Przezskórna mechaniczna trombektomia (PMT) okazała się również skuteczną terapią alternatywną lub uzupełniającą w stosunku do CDT z wykorzystaniem mechanicznego cewnika do trombektomii, który aspiruje lub maceruje skrzeplinę. Istnieje wiele technik cewnikowej mechanicznej trombektomii i ręcznego usuwania skrzepliny, w tym reolityczne, rotacyjne, aspiracyjne i angioplastyka. Porównując PMT z CDT, P.H. Lin i wsp. wykazali, że zaletą PMT jest krótszy czas infuzji trombolitycznej w porównaniu z samą CDT oraz mniejsze ryzyko krwawienia. Dodatkowo stwierdzili istotnie krótszy pobyt na oddziale intensywnej terapii, krótszy czas pobytu w szpitalu oraz konieczność wykonywania mniejszej liczby wenogramów.
Oprócz powikłań krwotocznych, u chorych poddawanych CDT lub PMT istnieje również ryzyko zatoru płucnego. Liza może spowodować fragmentację skrzepu, a manipulowanie drutami w żyłach może spowodować przemieszczenie skrzepliny. W związku z tym należy rozważyć założenie filtra IVC u wybranych pacjentów z rozległym obciążeniem, które sięga do IVC. Ostatnio w randomizowanym badaniu kontrolowanym FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) wykazano ośmiokrotny wzrost objawowej jatrogennej ZP u pacjentów, którzy nie otrzymali filtra przed zabiegiem. Śmiertelność nie różniła się jednak u osób bez filtra w porównaniu z osobami, u których filtr założono.
Jak wspomniano wcześniej, otwarte leczenie chirurgiczne jest wykonywane stosunkowo rzadko. Dawniej wykonywano trombektomię żylną w postaci otwartej ekspozycji, po której wprowadzano cewnik balonowy Fogarty’ego proksymalnie i dystalnie. Opisywano również inne, bardziej angażujące procedury, takie jak przezbrzuszna kawotomia i trombektomia, ale były one również częściej wykonywane przed pojawieniem się wewnątrznaczyniowej, przezskórnej terapii i nie odgrywają już roli w leczeniu PCD i zgorzeli żylnej. Overall, they have been shown to decrease the risk of fatal and non-fatal pulmonary embolus; however, the procedure itself is very morbid.
Although not often encountered in patients who present with phlegmasia and venous gangrene, compartment syndrome should always be considered. Jeśli po przywróceniu dopływu tętniczego i odpływu żylnego do kończyny pojawiają się wątpliwości, należy wykonać czteroprzedziałową fasciotomię, aby zapobiec martwicy mięśni. Jeśli ostatecznie konieczna jest amputacja, ponieważ wczesne próby fasciotomii nie powiodły się, zaleca się, jeśli to możliwe, opóźnienie tego zabiegu, aby dać kończynie czas na demarkację i poprawę obrzęku.
.