Borderline Papillary Serous Tumor of the Right Ovary

Historia

14-letnia, uprzednio zdrowa dziewczynka skarżyła się na trwający 6 tygodni narastający ból brzucha, który rozpoczął się w okolicy okołopępkowej, a następnie zlokalizował się w prawym dolnym kwadrancie. Mimo zmniejszonego apetytu przybierała na wadze. Podczas wcześniejszej wizyty lekarskiej zastosowano leczenie środkami zobojętniającymi i przeczyszczającymi, jednak bez ustąpienia lub zmniejszenia dolegliwości bólowych. Badanie fizykalne wykazało falę płynu w jamie brzusznej i tkliwość w prawym dolnym kwadrancie. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały całkowitą liczbę krwinek 11,1 × 109/L (normalny zakres, 4,8-11,8 × 109/L) i nieznacznie podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów 30 mm/h (normalny zakres, 0-20 mm/h). Wyniki oznaczenia CA-125 w surowicy, które otrzymano 3 dni po przyjęciu, wykazały znacznie podwyższony poziom antygenu nowotworowego, na poziomie 351 U/mL (zakres prawidłowy, 0-34 U/mL).

Znaleziska obrazowe

Ocena obrazowa za pomocą tomografii komputerowej (CT) z podaniem materiału kontrastowego brzucha i miednicy wykazała dużą, niejednorodnie wzmacniającą się masę tkanki miękkiej z licznymi projekcjami przypominającymi fronty, zlokalizowaną po obu stronach miednicy. Wymiary masy wynosiły 10 × 4 × 8 cm. Obecne było rozległe wodobrzusze z licznymi guzkami tkanki miękkiej rozrzuconymi wzdłuż otrzewnej, otrzewnej oraz powierzchni otrzewnej wątroby i śledziony (,ryc. 1). Zaobserwowano również liczne węzły chłonne krezkowe i zaotrzewnowe o średnicy mniejszej niż 1 cm.

Obrazy przezbrzuszne miednicy uzyskane za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej (USG) wykazały dużą masę, która była związana głównie z prawym przydatkiem i która rozciągała się na tylną bruzdę i lewy przydatek. Dominującymi cechami USG były liczne obszary torbielowate, niektóre z centralnym obszarem o pośredniej echogeniczności i z widocznym unaczynieniem (,Ryc. 2,).

Ocena patologiczna

Podczas laparotomii zwiadowczej stwierdzono masywne wodobrzusze. Duża masa w kształcie kalafiora przylegała do prawego jajnika, a mniejsza, ale podobna masa znajdowała się na powierzchni lewego jajnika. Obecne były liczne otrzewnowe i omentalne implanty guza. Ocena szybko zamrożonego wycinka histopatologicznego implantu otrzewnowego wykazała nowotwór nabłonkowy jajnika. Wykonano prawostronną salpingo-ooforektomię, subtotalną lewostronną ooforektomię, omentektomię, resekcję licznych implantów otrzewnowych oraz ocenę węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Prawy jajnik zawierał 12 × 8 × 5 cm 234-g kruchą, szaro-brązową, ziarnistą, brodawkowatą masę nowotworową z litym, białym, łącznotkankowym rdzeniem. Centralny 3-centymetrowy obszar torbielowaty otaczał liczne projekcje ziarnistych brodawek (,ryc. 3). Wycięta masa prawego jajnika składała się w dużej mierze z kwiecistego, egzofitycznego, brodawkowatego guza surowiczego z dość rozległymi mikropapilariami, czyli kępkami, które wskazywały na graniczny potencjał złośliwości (,ryc. 4). Analiza wycinków tkankowych uzyskanych z subtotalnej resekcji lewego jajnika oraz z licznych implantów guzów surowiczych wykazała podobne komponenty histologiczne. Nie stwierdzono inwazji zrębu (jak w przypadku raka pełnoobjawowego).

Dyskusja

Borderline papillary serous tumors of the ovary, znane również jako guzy jajnika o niskim potencjale złośliwości, zostały po raz pierwszy opisane w 1929 roku, a na początku lat 70. ubiegłego wieku Światowa Organizacja Zdrowia wyznaczyła ich odrębną klasyfikację. Podobnie jak większość nabłonkowych guzów jajnika, brodawkowate guzy kresowe wywodzą się z surowiczych lub śluzowatych typów komórek. Guzy te stanowią podgrupę nowotworów nabłonkowych jajnika, które są związane z chorobą pozajelitową, ale mają łagodny przebieg i korzystniejsze rokowanie niż typowe dla ich złośliwych odpowiedników (,1-,4). Kategoria borderline obejmuje około 4%-14% wszystkich nabłonkowych nowotworów jajnika. Średni wiek kobiet dotkniętych guzami granicznymi jest o około 10 lat młodszy w momencie ujawnienia się choroby niż średni wiek kobiet dotkniętych złośliwymi nowotworami nabłonkowymi jajnika. Guzy graniczne występują głównie u nastolatek i młodych kobiet, tak jak w opisywanym przypadku (,5,,6). Guzy te są klinicznie nieme, dopóki nie osiągną zaawansowanych rozmiarów lub stadium zaawansowania. W jednym z badań, najczęstszymi początkowymi objawami były bóle brzucha, zwiększający się obwód lub rozciągnięcie brzucha oraz masy brzuszne. Szesnaście procent pacjentów było bezobjawowych w momencie rozpoznania (,7).

Nabłonkowe guzy jajnika, łagodne, o niskim potencjale złośliwości lub złośliwe, są przede wszystkim masami torbielowatymi (jedno- lub wielotorbielowatymi) (,8). Ogólnie rzecz biorąc, ilość tkanki litej koreluje z prawdopodobieństwem złośliwości (,9,,10). Guzy graniczne mają tendencję do wzrostu egzofitycznego, na powierzchni jajnika, bez inwazji na leżący u jego podłoża zrąb. Rzuty brodawkowate są charakterystyczne i często obfite w guzach nabłonkowych o niskim potencjale złośliwości, podczas gdy w łagodnych torbielakogruczolakach nie są one typowo widoczne lub są nieznaczne. Projekcje brodawkowate są również obecne w wielu złośliwych guzach nabłonkowych jajnika, chociaż elementy lite są często dominującą cechą tych guzów (,10-,12). W jednym z badań projekcje brodawkowate obserwowano w 13% łagodnych nowotworów, 67% nowotworów o niskim potencjale złośliwości i 38% nowotworów złośliwych na tomografii komputerowej lub obrazach rezonansu magnetycznego (MR) (,11). Rozpoznanie guza granicznego powinno być brane pod uwagę w przypadku stwierdzenia u młodych pacjentek guza jajnika z obfitymi projekcjami brodawkowatymi. Ponieważ swoistość badań obrazowych nie pozwala na pewne odróżnienie guza granicznego od złośliwego surowiczego nowotworu jajnika, oba typy guza wymagają laparotomii zwiadowczej w celu oceny chirurgicznej i patologicznej (,13).

Zgłaszana częstość występowania zajęcia węzłów chłonnych zaotrzewnowych, wykrywana podczas oceny chirurgicznej u pacjentek z granicznymi guzami jajnika, wynosiła w jednym z badań 21%; chociaż stan węzłowy pacjentek nie wpływał znacząco na przeżycie, pacjentki ze zlokalizowaną chorobą wewnątrzotrzewnową i zajęciem węzłów miały wyższy wskaźnik nawrotów (,14).

Częstotliwość wykrywania wewnątrzotrzewnowego przepływu krwi w USG Doppler w guzach granicznych jest podobna do tej w nowotworach złośliwych: Przepływ jest zobrazowany w 90% guzów granicznych i 92% nowotworów złośliwych. Wskaźniki oporu i pulsacyjności są również znacznie obniżone w raku i guzach granicznych jajnika, w porównaniu z tymi w guzach łagodnych (,15). W celu różnicowania łagodnych i złośliwych nowotworów jajnika zalecane jest łączne stosowanie USG metodą kolorowego Dopplera i oznaczania stężenia CA-125 w surowicy (,16). Poziomy CA-125 w surowicy są podwyższone u pacjentek z guzami surowiczymi granicznymi w około 90% przypadków (podawana mediana, 66 U/mL; podawany zakres, 5-272 U/mL; zakres prawidłowy, 0-34 U/mL) (,17) i są wyższe u pacjentek z guzami granicznymi i złośliwymi niż u pacjentek z łagodnymi nowotworami torbielowatymi (,18).

Unikalną cechą guzów granicznych jest nieinwazyjne zachowanie implantów guzów pozawęzłowych w zaawansowanych stadiach choroby. Implanty nowotworowe do kontralateralnego jajnika, jelita grubego i powierzchni otrzewnej są obecne w zaawansowanych stadiach, chociaż zachowują się w sposób łagodny i pozostają zlokalizowane na powierzchni leżących u ich podłoża tkanek, w przeciwieństwie do inwazyjnych implantów nowotworowych pochodzących ze złośliwego raka jajnika. Mniejszość guzów granicznych wiąże się z inwazyjnymi implantami otrzewnowymi, które mogą nawracać lub postępować i zachowywać się podobnie jak raki o niskim stopniu złośliwości (,19-,21). U wszystkich chorych leczonych z powodu choroby w zaawansowanym stadium, a zwłaszcza u tych, u których choroba wiąże się z inwazyjnymi implantami guza, należy wykonać staranne badania kontrolne jajnika i otrzewnej po stronie przeciwnej. Obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MR) jest równie przydatne w wykrywaniu choroby pozawęzłowej (,8), jak w wykrywaniu złośliwych nowotworów jajnika.

Inwazja guza może być stwierdzona za pomocą laparotomii, co jest niezbędne do oceny stopnia zaawansowania choroby (,9). Rokowanie jest doskonałe, gdy choroba jest ograniczona do jajnika (stadium I choroby); wskaźnik przeżycia wynosi 99,5%. Wycięcie chirurgiczne jest uważane za metodę leczniczą w przypadku choroby w I stopniu zaawansowania. W przypadku chorych w stadium II-IV najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem prognostycznym jest rodzaj implantu guza otrzewnej (inwazyjny lub nieinwazyjny). W jednym z artykułów przeglądowych wykazano, że przeżycie pacjentów z guzami w zaawansowanym stadium i nieinwazyjnymi implantami guza wynosi 95,3%, w porównaniu z 66% przeżyciem pacjentów z implantami inwazyjnymi (,20). Leczenie choroby w zaawansowanym stadium często obejmuje połączenie chirurgii i chemioterapii, chociaż żadne prospektywne badania kliniczne nie potwierdziły jeszcze skuteczności terapii adiuwantowej (,19). Ponieważ wiele pacjentek z guzami granicznymi jajnika jest w wieku rozrodczym, ważne jest leczenie chirurgiczne oszczędzające płodność, jednak opcja ta jest zwykle zarezerwowana dla pacjentek z chorobą w stadium I. Wyniki jednego z badań wykazały wyższy odsetek nawrotów u pacjentek, u których wykonano cystektomię (z lub bez kontralateralnej ooforektomii) niż u pacjentek, u których wykonano ooforektomię jajnika z guzem pierwotnym (odpowiednio 58% i 23%); jednakże śmiertelność była niska w obu grupach pacjentek (,22).

Leczenie chirurgiczne w opisywanym przypadku obejmowało prawostronną salpingo-ooforektomię, subtotalną lewostronną ooforektomię i usunięcie guza. Nie zastosowano chemioterapii adjuwantowej. Ponieważ pacjentka i jej rodzina byli niechętni natychmiastowemu wykonaniu całkowitej histerektomii i obustronnej salpingo-ooforektomii, konieczna jest ścisła obserwacja pacjentki pod kątem nawrotu choroby, ponieważ jej elementy mogą pozostać w lewym jajniku.

.