Środki ostrożności
Ogólne: Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania środków znieczulenia miejscowego zależy od właściwego dawkowania, prawidłowej techniki, odpowiednich środków ostrożności i gotowości do działania w nagłych przypadkach. Sprzęt reanimacyjny, tlen i inne leki reanimacyjne powinny być dostępne do natychmiastowego użycia. (Patrz OSTRZEŻENIA, DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE i PRZECIWWSKAZANIA.) Podczas dużych blokad nerwów regionalnych pacjent powinien mieć podawane płyny dożylne przez cewnik założony na stałe, aby zapewnić funkcjonowanie drogi dożylnej. Należy stosować najmniejszą dawkę środka znieczulenia miejscowego, która powoduje skuteczne znieczulenie, aby uniknąć wysokiego stężenia w osoczu i poważnych działań niepożądanych. Należy unikać szybkiego wstrzykiwania dużej objętości roztworu znieczulenia miejscowego, a gdy jest to możliwe, należy stosować dawki frakcjonowane (przyrostowe).
Znieczulenie zewnątrzoponowe: Podczas zewnątrzoponowego podawania chlorowodorku bupiwakainy, roztwory 0,5% i 0,75% powinny być podawane w dawkach przyrostowych od 3 mL do 5 mL z wystarczającym czasem pomiędzy dawkami, aby wykryć objawy toksyczne niezamierzonego wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowego lub śródszpikowego. Wstrzyknięcia powinny być wykonywane powoli, z częstymi aspiracjami przed i w trakcie wstrzykiwania, aby uniknąć wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowego. Aspiracja strzykawki powinna być również wykonywana przed i w trakcie każdego wstrzyknięcia uzupełniającego w technikach cewnika ciągłego (przerywanego). Wstrzyknięcie wewnątrznaczyniowe jest nadal możliwe, nawet jeśli wyniki aspiracji krwi są negatywne.
Podczas podawania znieczulenia zewnątrzoponowego zaleca się początkowe podanie dawki testowej i monitorowanie efektów przed podaniem pełnej dawki. W przypadku stosowania techniki cewnika „ciągłego” dawkę testową należy podać przed podaniem dawki pierwotnej i wszystkich dawek wzmacniających, ponieważ plastikowe przewody w przestrzeni zewnątrzoponowej mogą migrować do naczynia krwionośnego lub przez oponę twardą. Jeśli pozwalają na to warunki kliniczne, dawka testowa powinna zawierać epinefrynę (sugerowano 10 mcg do 15 mcg), aby ostrzec przed niezamierzonym wstrzyknięciem wewnątrznaczyniowym. W przypadku wstrzyknięcia do naczynia krwionośnego, taka ilość epinefryny prawdopodobnie wywoła przemijającą „reakcję epinefrynową” w ciągu 45 sekund, składającą się ze wzrostu częstości akcji serca i/lub skurczowego ciśnienia krwi, bladości powłok brzusznych, kołatania serca i nerwowości u nie uspokojonego pacjenta. Pacjent uspokojony może wykazywać jedynie wzrost tętna o 20 lub więcej uderzeń na minutę przez 15 lub więcej sekund. Dlatego też, po podaniu dawki testowej, należy monitorować tętno pod kątem jego wzrostu. Pacjenci przyjmujący beta-blokery mogą nie przejawiać zmian w częstości akcji serca, ale monitorowanie ciśnienia krwi może wykryć przemijający wzrost skurczowego ciśnienia krwi. Dawka testowa powinna również zawierać 10 mg do 15 mg chlorowodorku bupiwakainy lub równoważną ilość innego środka znieczulenia miejscowego w celu wykrycia niezamierzonego podania śródkostnego. Świadczyć o tym będą występujące w ciągu kilku minut objawy blokady rdzeniowej (np. zmniejszenie czucia w pośladkach, niedowład nóg lub, u uspokojonego pacjenta, brak szarpnięcia kolanami). Preparat chlorowodorku bupiwakainy w dawce testowej zawiera 15 mg bupiwakainy i 15 mcg epinefryny w objętości 3 mL. Wstrzyknięcie wewnątrznaczyniowe lub podpajęczynówkowe jest nadal możliwe, nawet jeśli wyniki dawki testowej są ujemne. Sama dawka testowa może wywołać ogólnoustrojową reakcję toksyczną, wysokie efekty sercowo-naczyniowe wywołane przez rdzeń kręgowy lub epinefrynę.
Wstrzyknięcie powtarzanych dawek środków znieczulenia miejscowego może powodować znaczne zwiększenie stężenia w osoczu z każdą kolejną dawką z powodu powolnego gromadzenia się leku lub jego metabolitów albo powolnego rozkładu metabolicznego. Tolerancja na podwyższone stężenie leku we krwi różni się w zależności od stanu pacjenta. Pacjenci osłabieni, w podeszłym wieku i ostro chorzy powinni otrzymywać zmniejszone dawki, proporcjonalne do ich wieku i stanu fizycznego. Środki znieczulenia miejscowego należy również stosować ostrożnie u pacjentów z niedociśnieniem lub blokiem serca.
Po każdym wstrzyknięciu środka znieczulenia miejscowego należy starannie i stale monitorować parametry życiowe układu krążenia i układu oddechowego (adekwatność wentylacji) oraz stan świadomości pacjenta. Należy wówczas pamiętać, że niepokój, lęk, niespójna mowa, światłowstręt, drętwienie i mrowienie ust i warg, metaliczny smak, szum w uszach, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, drżenia, drgawki, depresja lub senność mogą być wczesnymi objawami ostrzegawczymi toksycznego działania na OUN.
Roztwory znieczulające miejscowo zawierające środek zwężający naczynia krwionośne powinny być stosowane ostrożnie i w starannie ograniczonych ilościach w obszarach ciała zaopatrywanych przez tętnice końcowe lub mających w inny sposób upośledzone zaopatrzenie w krew, takich jak palce u rąk, nos, ucho zewnętrzne lub prącie. Pacjenci z nadciśnieniową chorobą naczyń mogą wykazywać przesadną reakcję na działanie wazokonstrykcyjne. Może dojść do uszkodzenia niedokrwiennego lub martwicy.
Ponieważ amidowe środki znieczulające miejscowo, takie jak chlorowodorek bupiwakainy, są metabolizowane przez wątrobę, leki te, zwłaszcza dawki powtarzane, należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami wątroby. Pacjenci z ciężką chorobą wątroby, ze względu na niezdolność do normalnego metabolizowania środków znieczulenia miejscowego, są bardziej narażeni na wystąpienie toksycznych stężeń w osoczu. Środki znieczulenia miejscowego należy również stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzoną czynnością układu sercowo-naczyniowego, ponieważ mogą oni być mniej zdolni do kompensacji zmian czynnościowych związanych z wydłużeniem przewodzenia AV wywołanym przez te leki.
Poważne zaburzenia rytmu serca związane z dawką mogą wystąpić, jeśli preparaty zawierające środek zwężający naczynia krwionośne, taki jak epinefryna, są stosowane u pacjentów podczas lub po podaniu silnych środków znieczulenia wziewnego. Przy podejmowaniu decyzji o jednoczesnym stosowaniu tych produktów u tego samego pacjenta należy wziąć pod uwagę skojarzone działanie obu środków na mięsień sercowy, stężenie i objętość użytego środka obkurczającego naczynia oraz czas, jaki upłynął od wstrzyknięcia, jeśli dotyczy.
Wiele leków stosowanych podczas prowadzenia znieczulenia uważa się za potencjalne czynniki wyzwalające rodzinną hipertermię złośliwą. Ponieważ nie wiadomo, czy środki znieczulenia miejscowego typu amidowego mogą wywołać tę reakcję i ponieważ nie można z góry przewidzieć konieczności zastosowania dodatkowego znieczulenia ogólnego, sugeruje się, że powinien być dostępny standardowy protokół postępowania. Wczesne, niewyjaśnione objawy tachykardii, tachypnea, niestabilne ciśnienie krwi i kwasica metaboliczna mogą poprzedzać podwyższenie temperatury. Pomyślny wynik zależy od wczesnego rozpoznania, szybkiego odstawienia podejrzanego czynnika(ów) wyzwalającego(ych) i szybkiego rozpoczęcia leczenia, w tym tlenoterapii, wskazanych środków wspomagających i dantrolenu. (Przed użyciem należy zapoznać się z treścią ulotki dołączonej do opakowania soli sodowej dantrolenu podawanej dożylnie.)
Stosowanie w obszarze głowy i szyi: Małe dawki środków znieczulenia miejscowego wstrzykiwane w obszar głowy i szyi, w tym blokady retrobulbarne, stomatologiczne i zwoju gwiaździstego, mogą powodować działania niepożądane podobne do toksyczności ogólnoustrojowej obserwowanej w przypadku niezamierzonych wstrzyknięć wewnątrznaczyniowych większych dawek. Procedury wstrzykiwania wymagają najwyższej ostrożności. Zgłaszano przypadki dezorientacji, drgawek, depresji oddechowej i (lub) zatrzymania oddechu oraz pobudzenia lub depresji układu sercowo-naczyniowego. Reakcje te mogą być spowodowane wewnątrztętniczym wstrzyknięciem środka znieczulenia miejscowego z wstecznym przepływem do krążenia mózgowego. Mogą one być również spowodowane nakłuciem osłonki duralowej nerwu wzrokowego podczas blokady retrobulbarnej z dyfuzją środka znieczulenia miejscowego wzdłuż przestrzeni podtwardówkowej do śródmózgowia. Pacjenci poddawani takim blokadom powinni mieć monitorowane krążenie i oddychanie oraz być pod stałą obserwacją. Należy natychmiast zapewnić dostęp do sprzętu reanimacyjnego i personelu zajmującego się leczeniem działań niepożądanych. Nie należy przekraczać zaleceń dotyczących dawkowania. (Patrz: DAWKOWANIE I ADMINISTRACJA.)
Stosowanie w chirurgii okulistycznej: Klinicyści wykonujący blokady wsteczne powinni być świadomi, że istnieją doniesienia o zatrzymaniu oddechu po wstrzyknięciu środka znieczulenia miejscowego. Przed wykonaniem blokady wstecznej, podobnie jak w przypadku wszystkich innych procedur regionalnych, należy zapewnić natychmiastową dostępność sprzętu, leków i personelu w celu opanowania zatrzymania oddechu lub depresji, drgawek oraz stymulacji lub depresji serca (patrz również OSTRZEŻENIA i Zastosowanie w obszarze głowy i szyi, powyżej). Podobnie jak w przypadku innych procedur znieczulenia, pacjenci powinni być stale monitorowani po blokadach okulistycznych pod kątem objawów tych działań niepożądanych, które mogą wystąpić po podaniu stosunkowo małych dawek całkowitych.
Stężenie 0,75% bupiwakainy jest wskazane do blokady retrobulwarnej; jednakże stężenie to nie jest wskazane do żadnej innej blokady nerwów obwodowych, w tym nerwu twarzowego, i nie jest wskazane do miejscowej infiltracji, w tym spojówki (patrz WSKAZANIA I STOSOWANIE oraz PRZECIWWSKAZANIA, Postanowienia ogólne). Nie zaleca się mieszania chlorowodorku bupiwakainy z innymi środkami znieczulenia miejscowego ze względu na brak wystarczających danych dotyczących klinicznego zastosowania takich mieszanin.
Gdy chlorowodorek bupiwakainy 0,75% jest stosowany do blokady retrobulwarnej, całkowite znieczulenie rogówki zwykle poprzedza wystąpienie klinicznie akceptowalnej akinezji mięśni zewnętrznych oka. Dlatego o gotowości pacjenta do operacji powinna decydować raczej obecność akinezji niż samo znieczulenie.
Zastosowanie w stomatologii: Ze względu na długi czas trwania znieczulenia, w przypadku stosowania chlorowodorku bupiwakainy 0,5% z epinefryną do wstrzyknięć stomatologicznych, pacjentów należy ostrzec o możliwości niezamierzonego urazu języka, warg i błony śluzowej policzków oraz zalecić, aby nie żuli pokarmów stałych ani nie badali znieczulonego obszaru poprzez gryzienie lub sondowanie.
Informacje dla pacjentów: W stosownych przypadkach pacjentów należy poinformować z wyprzedzeniem, że po prawidłowym podaniu znieczulenia przewodowego lub zewnątrzoponowego może u nich wystąpić przejściowa utrata czucia i aktywności ruchowej, zwykle w dolnej połowie ciała. Ponadto, w stosownych przypadkach, lekarz powinien omówić inne informacje, w tym dotyczące działań niepożądanych, zawarte w ulotce dołączonej do opakowania chlorowodorku bupiwakainy.
Pacjentów otrzymujących zastrzyki stomatologiczne z chlorowodorku bupiwakainy należy ostrzec, aby nie żuli stałych pokarmów ani nie sprawdzali znieczulonego miejsca poprzez gryzienie lub sondowanie do czasu ustąpienia znieczulenia (do 7 godzin).
Należy poinformować pacjentów, że stosowanie środków znieczulenia miejscowego może powodować methemoglobinemię – poważny stan, który musi być natychmiast leczony. Należy poinformować pacjentów lub ich opiekunów o konieczności natychmiastowego zwrócenia się o pomoc medyczną, jeśli u nich lub u kogoś z ich bliskich wystąpią następujące oznaki lub objawy: bladość, szarość lub niebieskawe zabarwienie skóry (sinica); ból głowy; szybkie bicie serca; duszność; światłowstręt lub zmęczenie.
Clinically Significant Drug Interactions: Podawanie roztworów środków znieczulenia miejscowego zawierających epinefrynę lub noradrenalinę pacjentom otrzymującym inhibitory monoaminooksydazy lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne może powodować ciężkie, przedłużone nadciśnienie tętnicze. Na ogół należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. W sytuacjach, gdy jednoczesne leczenie jest konieczne, konieczna jest staranna obserwacja pacjenta.
Współczesne podawanie leków wazopresyjnych i leków oksytocynowych typu sporyszu może powodować ciężkie, utrzymujące się nadciśnienie lub wypadki naczyniowo-mózgowe.
Fenotiazyny i butyrofenony mogą zmniejszać lub odwracać działanie presyjne epinefryny.
Pacjenci, którym podawane są środki znieczulenia miejscowego, są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju methemoglobinemii w przypadku jednoczesnej ekspozycji na następujące leki, do których mogą należeć inne środki znieczulenia miejscowego:
Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności: Nie przeprowadzono długotrwałych badań na zwierzętach większości środków znieczulenia miejscowego, w tym bupiwakainy, w celu oceny potencjału rakotwórczego chlorowodorku bupiwakainy. Potencjał mutagenny i wpływ na płodność chlorowodorku bupiwakainy nie zostały określone.
Ciąża: Nie ma odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Chlorowodorek bupiwakainy należy stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści uzasadniają potencjalne ryzyko dla płodu. Chlorowodorek bupiwakainy powodował toksyczność rozwojową po podaniu podskórnym ciężarnym szczurom i królikom w dawkach istotnych klinicznie. Nie wyklucza to stosowania bupiwakainy w okresie ciąży do znieczulenia lub analgezji położniczej. (Patrz Labor and Delivery.)
Bupiwakainy chlorowodorek podawano podskórnie szczurom w dawkach 4,4, 13,3, & 40 mg/kg i królikom w dawkach 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg w okresie organogenezy (implantacja do zamknięcia podniebienia twardego). Te wysokie dawki są porównywalne z maksymalną zalecaną dawką dobową u ludzi (MRHD) wynoszącą 400 mg/dobę w przeliczeniu na mg/m2 powierzchni ciała (BSA). U szczurów nie zaobserwowano działania embrionalno-płodowego przy zastosowaniu dużej dawki, która powodowała zwiększoną śmiertelność matek. W badaniu rozwoju pre- i postnatalnego szczurów (dawkowanie od implantacji do odsadzenia) przeprowadzonym w dawkach podskórnych 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/dobę, zaobserwowano zmniejszoną przeżywalność szczeniąt w przypadku dużej dawki. Duża dawka jest porównywalna z dzienną dawką MRHD wynoszącą 400 mg/dobę w przeliczeniu na BSA.
Praca i poród: SEE BOXED WARNING REGARDING OBSTETRlCAL USE OF 0,75% BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE.
Bupivacaine hydrochloride is contraindicated for obstetrical paracervical block anesthesia.
Lokalne środki znieczulające szybko przekraczają łożysko, a gdy są stosowane do znieczulenia zewnątrzoponowego, ogonowego lub przewodowego, mogą powodować różnego stopnia toksyczność dla matki, płodu i noworodka. (Patrz FARMAKOLOGIA KLINICZNA, Farmakokinetyka.) Częstość występowania i stopień toksyczności zależą od wykonywanego zabiegu, rodzaju i ilości użytego leku oraz techniki podawania leku. Działania niepożądane u rodzącej, płodu i noworodka obejmują zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, obwodowym napięciu naczyniowym i czynności serca.
Niedociśnienie u matki jest wynikiem znieczulenia regionalnego. Środki znieczulenia miejscowego powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych poprzez blokowanie nerwów współczulnych. Podniesienie nóg pacjentki i ułożenie jej na lewym boku pomoże zapobiec spadkom ciśnienia krwi. Częstość akcji serca płodu również powinna być stale monitorowana, a elektroniczne monitorowanie płodu jest bardzo wskazane.
Znieczulenie zewnątrzoponowe, ogonowe lub pudendalne może zmienić siły porodowe poprzez zmiany w kurczliwości macicy lub wysiłkach wydalniczych matki. Opisywano, że znieczulenie zewnątrzoponowe może przedłużyć drugą fazę porodu przez zniesienie odruchowego dążenia rodzącej do dźwigania lub przez zaburzenie funkcji motorycznych. Zastosowanie znieczulenia do porodu może zwiększyć potrzebę użycia kleszczy.
Po zastosowaniu niektórych leków znieczulenia miejscowego podczas porodu może wystąpić zmniejszenie siły i napięcia mięśni przez pierwszy lub dwa dni życia. Nie odnotowano tego w przypadku bupiwakainy.
Niezwykle ważne jest unikanie ucisku aortalno-jelitowego przez ciężarną macicę podczas wykonywania blokady regionalnej u rodzących. W tym celu pacjentka musi być utrzymywana w pozycji leżącej na lewym boku lub pod prawym biodrem może być umieszczony wałek z koca lub poduszka z piaskiem, a macica ciężarnej przesunięta w lewo.
Karmiące matki: Zgłaszano, że bupiwakaina jest wydzielana do mleka ludzkiego, co sugeruje, że karmiące niemowlę może być teoretycznie narażone na działanie dawki leku. Ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych bupiwakainy u niemowląt karmionych piersią, należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy też nie podawać bupiwakainy, biorąc pod uwagę znaczenie leku dla matki.
Stosowanie u dzieci: Do czasu uzyskania dalszych doświadczeń u pacjentów pediatrycznych w wieku poniżej 12 lat, podawanie chlorowodorku bupiwakainy w tej grupie wiekowej nie jest zalecane. Zgłaszano, że ciągłe infuzje bupiwakainy u dzieci mogą powodować wysokie ogólnoustrojowe stężenia bupiwakainy i drgawki; wysokie stężenia w osoczu mogą być również związane z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego. (Patrz OSTRZEŻENIA, PRZECIWWSKAZANIA i PRZECIWWSKAZANIA.)
Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku: Pacjenci w wieku powyżej 65 lat, zwłaszcza z nadciśnieniem tętniczym, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego podczas znieczulenia chlorowodorkiem bupiwakainy. (Patrz Reakcje niepożądane.)
Pacjenci w podeszłym wieku mogą wymagać mniejszych dawek chlorowodorku bupiwakainy. (Patrz PRZECIWWSKAZANIA, Znieczulenie zewnątrzoponowe oraz DAWKOWANIE I ADMINISTRACJA.)
W badaniach klinicznych zaobserwowano różnice w różnych parametrach farmakokinetycznych pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku i młodszymi. (Patrz FARMAKOLOGIA KLINICZNA.)
Wiadomo, że ten produkt jest w znacznym stopniu wydalany przez nerki, a ryzyko wystąpienia reakcji toksycznych na ten lek może być większe u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. Ponieważ pacjenci w podeszłym wieku są bardziej narażeni na pogorszenie czynności nerek, należy zachować ostrożność w doborze dawki i przydatne może być monitorowanie czynności nerek. (Patrz FARMAKOLOGIA KLINICZNA.)
.