Były doniesienia o zatrzymaniu akcji serca podczas stosowania bupiwakainy do znieczulenia zewnątrzoponowego lub blokady nerwów obwodowych, w których próby reanimacji były trudne i wymagały przedłużenia, zanim pacjent zareagował. Jednak w niektórych przypadkach resuscytacja okazała się niemożliwa pomimo pozornie odpowiedniego przygotowania i właściwego postępowania.
Jak wszystkie leki znieczulenia miejscowego, bupiwakaina może powodować ostre działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy, jeśli jest stosowana do procedur znieczulenia miejscowego, co powoduje wysokie stężenie leku we krwi. Dzieje się tak zwłaszcza po niezamierzonym podaniu wewnątrznaczyniowym lub wstrzyknięciu w miejsca silnie unaczynione. Zgłaszano przypadki arytmii komorowej, migotania komór, nagłej zapaści sercowo-naczyniowej i zgonu w związku z dużymi ogólnoustrojowymi stężeniami bupiwakainy.
W każdym przypadku podawania znieczulenia miejscowego lub ogólnego powinien być dostępny odpowiedni sprzęt do resuscytacji. Odpowiedzialny klinicysta powinien podjąć niezbędne środki ostrożności w celu uniknięcia wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowego (patrz punkt 4.2).
Przed podjęciem próby wykonania jakiejkolwiek blokady nerwu, należy ustanowić dostęp dożylny do celów resuscytacji. Klinicyści powinni odbyć odpowiednie i właściwe szkolenie w zakresie wykonywanej procedury oraz powinni być zaznajomieni z diagnostyką i leczeniem działań niepożądanych, toksyczności ogólnoustrojowej lub innych powikłań (patrz 4.9 & 4.8).
Duże blokady nerwów obwodowych mogą wymagać podania dużej objętości środka znieczulenia miejscowego w obszarach o dużej naczyniowości, często w pobliżu dużych naczyń, gdzie istnieje zwiększone ryzyko wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowego i (lub) wchłaniania ogólnoustrojowego. Może to prowadzić do dużego stężenia leku w osoczu.
Przedawkowanie lub przypadkowe wstrzyknięcie dożylne może powodować reakcje toksyczne.
Wstrzyknięcie powtarzanych dawek chlorowodorku bupiwakainy może powodować znaczne zwiększenie stężenia leku we krwi z każdą kolejną dawką ze względu na powolną kumulację leku. Tolerancja zmienia się w zależności od stanu pacjenta.
Mimo, że znieczulenie regionalne jest często optymalną techniką znieczulenia, niektórzy pacjenci wymagają szczególnej uwagi w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia niebezpiecznych działań niepożądanych:
– Osoby w podeszłym wieku i pacjenci w złym stanie ogólnym powinni otrzymywać zmniejszone dawki proporcjonalnie do ich stanu fizycznego.
– Pacjenci z częściowym lub całkowitym blokiem serca – ze względu na fakt, że leki miejscowo znieczulające mogą depresyjnie wpływać na przewodnictwo w mięśniu sercowym
– Pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
– Pacjenci w późnym okresie ciąży
– Pacjenci leczeni lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np.np. amiodaron) powinni być pod ścisłą obserwacją i monitorowaniem EKG, ponieważ działanie kardiologiczne może być addytywne.
Tylko w rzadkich przypadkach amidowe środki znieczulenia miejscowego były związane z reakcjami alergicznymi (ze wstrząsem anafilaktycznym rozwijającym się w najcięższych przypadkach).
Pacjenci uczuleni na leki znieczulenia miejscowego typu estrowego (prokaina, tetrakaina, benzokaina itp.) nie wykazywali wrażliwości krzyżowej na środki typu amidowego, takie jak bupiwakaina.
Niektóre procedury znieczulenia miejscowego mogą być związane z poważnymi działaniami niepożądanymi, niezależnie od zastosowanego leku znieczulenia miejscowego.
– Środki znieczulenia miejscowego należy stosować ostrożnie do znieczulenia zewnątrzoponowego u pacjentów z upośledzoną czynnością układu sercowo-naczyniowego, ponieważ mogą oni być mniej zdolni do kompensacji zmian czynnościowych związanych z wydłużeniem przewodzenia A-V wywołanym przez te leki.
– Efekty fizjologiczne wywołane przez ośrodkową blokadę neuronalną są bardziej wyraźne w obecności niedociśnienia. U pacjentów z hipowolemią spowodowaną jakąkolwiek przyczyną może wystąpić nagłe i ciężkie niedociśnienie podczas znieczulenia zewnątrzoponowego. Dlatego należy unikać znieczulenia zewnątrzoponowego lub stosować je ostrożnie u pacjentów z nieleczoną hipowolemią lub znacznie upośledzonym powrotem żylnym.
– Wstrzyknięcia retrobulbarowe mogą bardzo rzadko dotrzeć do przestrzeni podpajęczynówkowej czaszki, powodując przejściową ślepotę, zapaść sercowo-naczyniową, bezdech, drgawki itp.
– Wstrzyknięcia retrobulbarne i okołobulbarne środków znieczulenia miejscowego wiążą się z niewielkim ryzykiem trwałej dysfunkcji mięśni oka. Pierwotne przyczyny obejmują uraz i/lub miejscowe działanie toksyczne na mięśnie i/lub nerwy. Nasilenie takich reakcji tkankowych jest związane ze stopniem urazu, stężeniem środka znieczulenia miejscowego i czasem ekspozycji tkanki na działanie środka znieczulenia miejscowego. Z tego powodu, podobnie jak w przypadku wszystkich środków znieczulenia miejscowego, należy stosować najmniejsze skuteczne stężenie i dawkę środka znieczulenia miejscowego.
– Środki zwężające naczynia krwionośne mogą nasilać odczyny tkankowe i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy jest to wskazane.
– Małe dawki środków znieczulenia miejscowego wstrzykiwane w głowę i szyję, w tym blokady nerwu wzrokowego, zębodołowego i zwoju gwiaździstego, mogą powodować toksyczność ogólnoustrojową z powodu niezamierzonego wstrzyknięcia śródtętniczego.
– Blokada szyjki macicy może mieć większy niekorzystny wpływ na płód niż inne blokady nerwów stosowane w położnictwie. Ze względu na toksyczność ogólnoustrojową bupiwakainy, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania bupiwakainy do blokady szyjki macicy.
– Istnieją doniesienia po wprowadzeniu produktu do obrotu o występowaniu chondrolizy u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie śródstawowe ciągłe wlewy środków znieczulenia miejscowego. Większość zgłoszonych przypadków chondrolizy dotyczyła stawu ramiennego. Ze względu na wiele czynników i niespójności w literaturze naukowej dotyczące mechanizmu działania, związek przyczynowy nie został ustalony. Ciągły wlew śródstawowy nie jest zatwierdzonym wskazaniem do stosowania bupiwakainy.
Lokalne środki znieczulające należy stosować ostrożnie do znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego w następujących sytuacjach: znaczna otyłość, starość, miażdżyca mózgu, zwyrodnienie mięśnia sercowego i toksemia.
Znieczulenie zewnątrzoponowe i rdzeniowe z zastosowaniem każdego środka znieczulenia miejscowego może powodować niedociśnienie i bradykardię, które należy przewidzieć i podjąć odpowiednie środki ostrożności. Mogą one obejmować wstępne zaopatrzenie krążenia w roztwór krystaloidów lub koloidów. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego należy zastosować środek wazopresyjny, taki jak efedryna w dawce 10-15 mg dożylnie. Ciężkie niedociśnienie może być skutkiem hipowolemii spowodowanej krwotokiem lub odwodnieniem lub niedrożnością aortalno-jelitową u pacjentów z masywnym wodobrzuszem, dużymi guzami jamy brzusznej lub późną ciążą. Należy unikać znacznego niedociśnienia u pacjentów z dekompensacją serca.
U pacjentów z hipowolemią spowodowaną jakąkolwiek przyczyną może wystąpić nagłe i ciężkie niedociśnienie podczas znieczulenia zewnątrzoponowego.
Znieczulenie zewnątrzoponowe może spowodować porażenie międzyżebrowe, a u pacjentów z wysiękiem opłucnowym może wystąpić zahamowanie oddychania. Posocznica może zwiększyć ryzyko powstania ropnia śródrdzeniowego w okresie pooperacyjnym.
Gdy bupiwakaina jest podawana w postaci wstrzyknięcia śródstawowego, zaleca się ostrożność w przypadku podejrzenia niedawnego poważnego urazu śródstawowego lub gdy w wyniku zabiegu chirurgicznego powstały rozległe surowe powierzchnie w obrębie stawu, ponieważ może to przyspieszyć wchłanianie i spowodować zwiększenie stężenia w osoczu.
Znieczulenie zewnątrzoponowe i rdzeniowe, prawidłowo wykonane, jest na ogół dobrze tolerowane przez pacjentów otyłych i z obturacyjną chorobą płuc. Jednak chorzy z rozszczepioną przeponą, która przeszkadza w oddychaniu, np. z wodniakiem, dużymi guzami jajnika lub macicy, ciążą, wodobrzuszem lub otyłością tłuszczową, są zagrożeni hipoksją z powodu niedostatecznej wydolności oddechowej i ucisku aortalno-zatokowego z powodu masy guza. Jeśli jest to wskazane, należy zastosować przechył boczny, tlen i wentylację mechaniczną. U takich pacjentów należy zmniejszyć dawkę.
Populacja pediatryczna:
Stosowanie bupiwakainy do blokady śródstawowej u dzieci w wieku od 1 do 12 lat nie zostało udokumentowane.
Stosowanie bupiwakainy do blokady nerwów głównych u dzieci w wieku od 1 do 12 lat nie zostało udokumentowane.
W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego dzieciom należy podawać dawki przyrostowe proporcjonalne do ich wieku i masy ciała, ponieważ szczególnie znieczulenie zewnątrzoponowe na poziomie klatki piersiowej może powodować ciężkie niedociśnienie i zaburzenia oddychania.