Historia
Pięćdziesięcioletnia kobieta zgłasza się z głównym zarzutem bólu szyi. Ból występuje u podstawy szyi z promieniowaniem do obustronnych tylnych barków. Pogarsza się przy poruszaniu się.
Nie zaprzecza drętwieniu, mrowieniu, osłabieniu kończyn ani trudnościom z chodzeniem lub kontrolą jelit/pęcherza.
W przeszłości występowało u niej reumatoidalne zapalenie stawów. Przez 15 lat była leczona doustnymi steroidami i obecnie nadal je stosuje.
Badanie
Badanie przedmiotowe ujawnia następujące elementy:
- Pobudzony, czujny, zorientowany x3
- Normalny chód/stanowisko
- Pozytywny chód pięta/palce/tandem
- Badanie motoryczne 5/5 w obu kończynach górnych i dolnych
- Równe i symetryczne głębokie odruchy ścięgniste w obu kończynach górnych i dolnych Kończyny
- Negatywny objaw Hoffmana obustronnie
- Ręce są ciepłe i dobrze ukrwione
Przednie leczenie
Pacjent przyjmował i nadal przyjmuje doustne steroidy na reumatoidalne zapalenie stawów.
Próbowała fizykoterapii, modyfikacji aktywności i leków przeciwbólowych na ból szyi, ale nie znalazła ulgi.
Obrazy przed leczeniem
Figure 1: Pre-operative AP x-ray. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 2: Pre-operative lateral x-ray. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 3A and 3B: Pre-operative flexion-extension x-ray. Pomiary interwału tylnego atlanto-dens: zgięcie wynosi 12 mm, a wyprost 18 mm. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 4: Pre-operative sagittal MRI. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 5A and 5B: Pre-operative axial MRI scans through C1. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 6A and 6B: Pre-operative axial MRI scans through C2. Obraz dzięki uprzejmości Howard S. An, MD, i SpineUniverse.com.
Rysunki 7-10 są przedoperacyjnymi strzałkowymi skanami CT.
Rysunek 7.Obraz dzięki uprzejmości Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 8.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 9.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figure 10. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Diagnoza
Pacjent ma os odontoideum z niestabilnością C1-C2, oprócz reumatoidalnego zapalenia stawów.
Zaproponuj leczenie
Powiedz, jak leczyłbyś tego pacjenta, wypełniając poniższą krótką ankietę. Twoja odpowiedź zostanie dodana do wyników naszej ankiety poniżej.
Wybrane leczenie
Pacjentka przeszła tylne zespolenie C1-C2 z instrumentacją (masa boczna C1, pars C2) ze zmodyfikowanym okablowaniem Gallie-Brooksa z alloprzeszczepem.
Następny slajd podsumowuje badania przeprowadzone na temat RZS w kręgosłupie szyjnym i zalecenia dotyczące leczenia.
Obraz śródoperacyjny
Figure 11: Intraoperative photo showing instrumentation. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Post-treatment Images
Figure 12: Post-operative x-ray showing instrumentation. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Figures 13A and 13B: Post-operative sagittal x-rays.Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Outcome
Pacjentka jest obecnie 6 miesięcy po operacji. Całkowicie ustąpił jej ból w okolicy szyi i nie ma żadnych nowych problemów z osłabieniem, drętwieniem, równowagą lub problemami z jelitami/pęcherzem. Jest nienaruszona neurologicznie. Jej nacięcie jest dobrze zagojone.
Dyskusja o przypadku
Diagnozy tego pacjenta to reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i os odontoideum z niestabilnością C1-2.
Wskazaniami do operacji niestabilności C1-C2, spowodowanej albo przez RZS, albo przez os odontoideum, są deficyt neurologiczny, oporny ból szyi i radiograficzne dowody znacznej niestabilności. U pacjentki nie występowały zaburzenia neurologiczne, ale miała ból szyi i niestabilność.
Klasyczna praca Bodena z 1993 roku na temat RZS kręgosłupa szyjnego nauczyła nas, że powinniśmy skupić się na tylnym odstępie szczytowo-zębowym (PADI), a nie na przednim odstępie szczytowo-zębowym (AADI), parametrze, który był używany przez większość chirurgów przed tym badaniem. PADI jest tożsamy z przestrzenią dostępną dla rdzenia (SAC) i ten pomiar okazał się być lepszym predyktorem porażenia niż AADI. PADI może być mniejszy przy pomiarze na MRI niż na zwykłym radiogramie, ponieważ tkanka miękka (pannus) może zwężać SAC i będzie to widoczne tylko na MRI.
Boden i współpracownicy zalecili sprawdzenie MRI u pacjentów z objawami neurologicznymi lub gdy PADI mierzy 14 mm na zwykłym radiogramie. Chirurgia jest uważana za wskazaną dla radiograficznej niestabilności C1-C2, kiedy PADI na MRI wynosi 13 mm lub mniej.
Pacjentka nie miała dużo, jeśli w ogóle, formacji pancerza z RZS i nie miała inwazji wnęki podstawnej ani niestabilności podosiowej. Należy zawsze brać pod uwagę inaginację wędzideł (aka, osadzenie czaszkowe), ponieważ ma ona jeszcze gorsze rokowanie co do porażenia i nagłej śmierci niż niestabilność atlantoaksjalna i może wymagać rozszerzenia fuzji do potylicy. Niestabilność podosiowa jest mniej powszechna, ale jeśli występuje, wymaga przedłużenia zespolenia niżej, często do górnej części kręgosłupa piersiowego.
Ten przypadek jest nietypowy, ponieważ pacjent miał zarówno RZS, jak i os odontoideum. Os odontoideum sprawia, że pomiar PADI jest problematyczny, ponieważ odontoid jest wolną kostką. Patologia w tym przypadku jest bardziej zgodna z niestabilnością wynikającą z os odontoideum niż z RZS ze względu na brak pannusu oraz fakt, że C1 jest tylnie podwichnięta względem C2 (patrz TK). Tylne podwichnięcie C1-C2 można zaobserwować u pacjentów z RZS, gdy odontoid ulega erozji na skutek zapalenia błony maziowej lub gdy jest złamany. Oczywiście, jej os odontoideum może reprezentować odległe złamanie przyzębia z brakiem zrostu, ale wygląd w TK przypomina klasyczne os odontoideum.
Czy niestabilność wynika z os odontoideum, czy z RZS, uzasadniona jest operacja, a właściwym postępowaniem jest zespolenie C1-C2.
Istnieją różne sposoby uzyskania zespolenia C1-C2. Pierwotne metody, zespolenia typu Gallie lub Brooks-Jenkins, polegały na podłączeniu autoprzeszczepu kostnego do tylnych elementów C1 i C2. Ostatnio popularne stały się śruby przezstawowe C1-C2 oraz śruby z masą boczną C1 połączone ze śrubami C2 z prętami, co daje doskonałe wyniki. Jeśli stosuje się konstrukcje druciane bez dodatkowych śrub lub prętów, w RA konieczne jest zastosowanie halo, aby zapobiec pseudoartrozie. Niektórzy chirurdzy stosują przeszczep allogeniczny do elementów tylnych, tak jak w tym przypadku, inni wolą przeszczep autogeniczny. Niektórzy chirurdzy nie wiążą przeszczepu drutem, gdy stosują konstrukcje śrubowe. Jednak badania biomechaniczne wykazały przewagę takiego połączenia, a preferencją autora jest stosowanie jak największej ilości mocowań w tym trudnym środowisku gojenia.
Ten pacjent miał doskonały wynik, co jest oczekiwane, gdy operacja jest wykonywana wcześnie. Jeśli operacja zostałaby opóźniona do momentu, gdy pacjent miałby znaczny problem neurologiczny, zachorowalność byłaby znacznie większa, a deficyt neurologiczny mógłby się utrzymywać.