Choroba zwyrodnieniowa stawów nadgarstka i dłoni

Wprowadzenie

Zmiana zwyrodnieniowa stawów rąk (OA) jest częstym przewlekłym schorzeniem obejmującym jeden lub więcej stawów kciuka i palców. Wiąże się z bólem, zmniejszeniem siły chwytu, utratą zakresu ruchu (ROM) i sztywnością stawów, co prowadzi do upośledzenia funkcji ręki i trudności w wykonywaniu codziennych czynności.

• Szacunkowa częstość występowania objawowej OA dłoni waha się od 13% do 26% i jest większa u kobiet

Dowody sugerują co następuje:

• Długotrwałe stosowanie szyny nocnej oferuje znaczące korzyści w celu poprawy bólu, funkcji dłoni, siły i ROM u pacjentów z OA
• Programy ochrony stawów, porady i ćwiczenia domowe są skuteczne w poprawie siły chwytu i funkcji dłoni.
• Terapia laserem niskopoziomowym jest skuteczna w poprawie ROM
• Nie stwierdzono, aby jakiekolwiek zabiegi rehabilitacyjne poprawiały sztywność.

Anatomia klinicznie istotna

Nadgarstek i ręka składają się z 27 kości: 8 kości nadgarstka, 5 kości śródręcza i 14 kości paliczków.

W tym zwyrodnieniowym schorzeniu chrząstka stawowa zużywa się, odsłaniając kości. Chrząstka jest elastyczną tkanką łączną, której zadaniem jest umożliwienie płynnego, ślizgowego ruchu między stawami.

Epidemiologia

Badania epidemiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów rąk, zwłaszcza objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów rąk, są ograniczone.

• Objawowa choroba zwyrodnieniowa stawów rąk jest częstym schorzeniem w starszej populacji kaukaskiej, zwłaszcza wśród kobiet. Najczęstszym na świecie schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego dotyczącym dłoni
• Najczęściej atakowanymi stawami były stawy międzypaliczkowe dystalne i międzypaliczkowe bliższe, a następnie podstawa stawu kciuka.
• Objawowa choroba zwyrodnieniowa stawów rąk wiąże się ze słabą siłą chwytu i ogranicza kilka codziennych czynności funkcjonalnych.
• Wiek: Częstość występowania wzrasta po 55 roku życia u kobiet; Szybkość progresji wzrasta z wiekiem

• Płeć: Częstsze i bardziej nasilone u kobiet; Obserwowane różnice płci stają się widoczne po menopauzie; Typowe lokalizacje zwyrodnienia u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów to stawy dystalne i międzypaliczkowe ręki
• Genetyka: Kobiety; Mutacje genów kodujących kolagen II mogą zwiększać ryzyko rozwoju wczesnego OA; Rola typów ludzkiego antygenu leukocytów (HLA) w odniesieniu do ryzyka wystąpienia OA pozostaje mocno dyskutowana
• Ręczność: HOA najczęściej występuje na ręce dominującej
• Dalszy wzrost wraz ze wzrostem większości naszej populacji

Wiele osób może uważać, że objawowa choroba zwyrodnieniowa stawów rąk nie jest chorobą powszechną, ponieważ pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów rąk rzadko szukają opieki medycznej.

Badania z 2002 roku wykazały, że 13,2 procent mężczyzn i 26,2 procent kobiet w wieku 70 lub więcej lat miało co najmniej jeden staw z objawową chorobą zwyrodnieniową stawów.

Wśród osób w tym samym przedziale wiekowym w badaniu odnotowano również, że częstość występowania objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów rąk była wyższa niż objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych, a wiele osób z objawową chorobą zwyrodnieniową stawów rąk w populacji osób starszych nie szuka opieki medycznej

Proces patologiczny

Osteoarthritis jest zaburzeniem całego maziówkowego narządu stawowego i obejmuje więcej struktur niż chrząstka stawowa. Zmiany tkankowe zachodzące w obrębie dłoni i nadgarstka są wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy kataboliczną i anaboliczną aktywnością naprawczą. Aktualne dane wskazują, że pierwotnym czynnikiem etiologicznym choroby zwyrodnieniowej może być kość podchrzęstna, a chrząstka stawowa jest jedynie ostatecznym celem tego procesu. Zmiany kostne okołostawowe pojawiają się bardzo wcześnie w rozwoju OA, a zmiany te można podzielić na odrębne wzorce oparte na lokalizacji anatomicznej i mechanizmach patogenetycznych. Obserwuje się stopniowe zwiększanie grubości blaszki podchrzęstnej, zmiany w architekturze podchrzęstnej kości beleczkowej, tworzenie nowej kości na krawędziach stawów (osteofity) oraz rozwój podchrzęstnych torbieli kostnych. Gdy patologia dotrze do chrząstki stawowej, dochodzi do jej ścieńczenia i zwężenia przestrzeni stawowej. Powoduje to stwardnienie kości podchrzęstnej z powodu nowego obciążenia mechanicznego wywieranego na dotknięty staw.

Prezentacja kliniczna

• Obrzęk
• Sztywność, szczególnie w godzinach porannych
• Ból, obrzęk i sztywność dotyczą głównie stawów DIP, PIP, podstawy kciuka, stawów wskaziciela i środkowego MCP.
• Osłabienie mięśni
• Trudności z chwytaniem i skręcaniem przedmiotów (klamki do drzwi)
• Obecność węzłów Heberdena (na dystalnych stawach IP) lub Boucharda (na proksymalnych stawach IP) lub powiększenia kości.
  znak kliniczny*

Procedury diagnostyczne

Diagnostyka trudna do postawienia ze względu na liczbę zaangażowanych stawów, szerokie spektrum ciężkości i możliwe podzbiory kryteriów, które mogą istnieć. Oprócz badań laboratoryjnych istnieją również inne czynniki, które są wykorzystywane do pomocy w diagnozowaniu OA dłoni, takie jak badania obrazowe, czynniki ryzyka i kryteria kliniczne.

Badania laboratoryjne

Markery laboratoryjne, takie jak czynnik reumatoidalny (RF) i wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) mogą sugerować reumatoidalne zapalenie stawów, ale badania krwi nie są wymagane do rozpoznania OA dłoni, ale zalecane w celu wykluczenia potencjalnych chorób współistniejących

Obrazowanie

Radiogramy (złoty standard). Zwróć uwagę na zwężenie przestrzeni stawowych; osteofity; kość podchrzęstną: sklerotyzacja, torbiele, erozja. Klasyfikacja Kellgrena-Lawrence’a pozwala na szeroki zakres interpretacji dla każdego stopnia, co zmniejsza wiarygodność międzyobserwacyjną. Verbruggen i współpracownicy proponują łatwą i powtarzalną metodę punktacji, wykorzystującą punktację numeryczną dla radiogramów

MRI i scyntygrafia są często stosowane we wczesnej diagnostyce OA ręki, ale ich skuteczność nie została jeszcze ustalona.

Faktory ryzyka

Istnieje wiele czynników ryzyka związanych z OA ręki, a ich obecność (patrz lista poniżej) pomoże w postawieniu diagnozy

• Płeć żeńska
• Podwyższony wiek powyżej 40 lat
• Status menopauzalny
• Wywiad rodzinny
• Otyłość
• Zwiotczenie stawów
• Wcześniejszy uraz ręki
• Użytkowanie związane z pracą i rekreacjąrelated usage

Kliniczne kryteria diagnostyczne

W badaniu Altmana i wsp. z 1990 roku opracowano kliniczne kryteria rozpoznania OA ręki na podstawie danych zebranych z badań wieloośrodkowych

• Obecność bólu ręki, ból, lub sztywność plus
• Powiększenie tkanki twardej w co najmniej 2 z 10 wybranych stawów
• Plus mniej niż 3 obrzęki stawu śródręczno-paliczkowego
• Plus albo powiększenie tkanki twardej w co najmniej 2 stawach międzypaliczkowych dystalnych
• Plus albo powiększenie tkanki twardej w co najmniej 2 stawach międzypaliczkowych dystalnych międzypaliczkowych
• stawów lub deformacja przynajmniej 1 z 10 wybranych stawów

Mierniki wyniku

Mierniki wyniku są użytecznym narzędziem do określania skuteczności interwencji fizjoterapeutycznych, szczególnie korzyści płynących z ćwiczeń i edukacji pacjenta.

• Score for Assessment and quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands (SACRAH)
• Functional Index for Osteoarthritis of the Hand (FIHOA)
• DASH/QuickDash

Conservative Treatment

A Systematic Review of Conservative Interventions for Osteoarthritis of the Hand

Summary of Key Evidence

Intervention	Results	Level of Evidence
Hand Exercises	Increased Grip Siła Poprawa funkcji Poprawa ROM Zmniejszenie bólu	Umiarkowane
Ćwiczenia ochrony stawów i zapewnienie sprzętu adaptacyjnego (techniki ochrony stawów dla palców/ręki z OA)	. Zwiększona funkcjonalność dłoni Zmniejszenie bólu	Umiarkowany
Parafina	. Zmniejszenie bólu Poprawa ROM Poprawa funkcji	Słaby
Niski- Poprawa funkcji ręki Zwiększenie siły chwytu	Umiarkowana

Leczenie farmakologiczne

Nie istnieje interwencja farmakologiczna w leczeniu OA, ale zamiast tego, ta interwencja jest wskazana w celu poprawy funkcji poprzez zapewnienie tymczasowego złagodzenia objawów

• Wewnątrzstawowe wstrzyknięcia steroidów
• Leki przeciwbólowe
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Chirurgia

Głównym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego jest złagodzenie bólu, ale bardzo rzadko jest on pierwszą opcją, ponieważ może prowadzić do ograniczenia funkcji. W przypadku wskazań najczęstsze rodzaje operacji to:

• Artrodeza palców rąk i nadgarstka, może być częściowa lub pełna
• Artoplastyka palców rąk lub nadgarstka

Diagnoza różnicowa

Istnieje wiele stanów chorobowych, które są podobne do OA ręki, a ostateczna diagnoza opiera się na kombinacji ustaleń takich jak, objawy kliniczne, czynniki ryzyka, zmiany radiograficzne i badania laboratoryjne. Inne warunki, które mają podobne objawy obejmują:

• Łuszczycowe zapalenie stawów (celowany jeden promień lub tylko stawy DIP)
• Reumatoidalne zapalenie stawów (celowane stawy MCP, PIP,
• podagra (podwyższony poziom moczanów w surowicy)
• hemochromatoza (celuje w stawy MCP i nadgarstkowe)
• zapalenie stawów Reitera

Key Evidence

• Diagnozowanie choroby zwyrodnieniowej stawów rąk:
  Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009; 68:8-17.

• Leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawów rąk:
  Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351. Walker MJ. Manual Physical Therapy Examination and Intervention of a Patient with Radial Wrist Pain: A Case Report. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.
• Techniki ochrony stawów dla palców/ręki OA

Źródła

• Arthritis Foundation
• Arthritis – Centers for Disease Control and Prevention
• Arthritis – The American Academy of Orthopaedic Surgeons

Case Studies

Walker et al. (2004) zastosowali metodę manualnej fizykoterapii opartej na upośledzeniu, w której interwencja obejmowała manualną fizykoterapię w klinice oraz automobilizacje jako część domowego programu ćwiczeń. Podejście to wydaje się być korzystne w leczeniu dysfunkcji stawu CMC i prowadzi do szybkiego ustąpienia bólu i powrotu do pełnej aktywności. Wyniki pokazują klinicznie istotne różnice w PSFS i NPRS i można je zobaczyć na poniższym wykresie.

1. Ye L, Kalichman L, Spittle A, Dobson F, Bennell K. Effects of rehabilitative interventions on pain, function and physical impairments in people with hand osteoarthritis: a systematic review. Arthritis research & therapy. 2011 Feb;13(1):R28.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3241372/ (last accessed 18.3.2020)
2. 2.0 2.1 2.2 Kaufmann RA, Logters TT, Verbruggen G, Windolf J, Goitz RJ. Osteoarthritis of the Distal Interphalangeal Joint. Journal of Hand Surgery. 2010; 35A: 2117-2125.
3. 3.0 3.1 3.2 Goodman CC, Fuller KS. Pathology: implications for the physical therapist. Third Edition. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009.
4. Kalichman L, Hernández-Molina G. Hand osteoarthritis: an epidemiological perspective. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010; 39:465-476.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Annals of Rheumatic Diseases. 2009; 68:8-17.
6. 6.0 6.1 Feydy A, Pluot E, Guerini H, Drape JL. Role of imaging in spine, hand, and wrist osteoarthritis. 2009; 605-649.
7. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: The Framingham Study. American journal of epidemiology. 2002 Dec 1;156(11):1021-7. Available from:https://academic.oup.com/aje/article/156/11/1021/80530 (last accessed 18.3.2020)
8. Goldring SR. The role of bone in osteoarthritis pathogenesis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2008; 34: 561-571.
9. Altman, RD. Classification of disease: osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1991; 20(6): 40-47.
10. 10.0 10.1 Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351.
11. Talwalkar SC, Hayton MJ, Stanley JK. Wrist osteoarthritis. Scandinavian Journal of Surgery. 2008; 97: 305-309.
12. Walker MJ. Manual Physical Therapy Examination and Intervention of a Patient with Radial Wrist Pain: A Case Report. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.