Rola radioterapii
Techniki radioterapii obejmują dootrzewnowe podawanie radioaktywnego fosforanu chromu i napromienianie wiązką zewnętrzną na jamę brzuszną i miednicę. Pacjentki z rakiem nabłonkowym jajnika, które zostały zakwalifikowane do napromieniania pooperacyjnego, powinny otrzymać leczenie całego brzucha oraz dodatkowe napromienianie miednicy. Ten szeroki plan leczenia oparty jest na analizie nawrotów po napromienianiu w I i II stopniu zaawansowania choroby, która wykazała, że większość nawrotów znajdowała się poza miednicą. Nie ma pokrywy na miednicy, a złośliwe komórki są wydalane z pierwotnego guza jajnika i krążą po całej jamie brzusznej. Możliwe jest również rozprzestrzenianie się drogą limfatyczną.
Do napromieniania jamy brzusznej stosowano dwie różne techniki radioterapii. Można zastosować duże portale, a dawka 2500-3000 cGy może być dostarczona w ciągu 4-5 tygodni na cały brzuch. Nerki i ewentualnie prawy płat wątroby są osłonięte, aby ograniczyć dawkę do 2000-2500 cGy. Z zabiegiem tym mogą być związane nudności i wymioty, a terapia jest często przerywana. Dawniej, w niektórych ośrodkach, napromienianie jamy brzusznej wykonywano tzw. techniką ruchomych pasków. Zarówno technika napromieniania całego jamy brzusznej, jak i technika ruchomych pasków kończą się zwykle podaniem boostu na miednicę w wysokości około 2000-3000 cGy.
Ponieważ lepiej poznano działanie chemioterapeutyków w raku jajnika, rola radioterapii w tej chorobie znacznie zmalała. Schemat rozprzestrzeniania się raka jajnika oraz łoże tkanek prawidłowych, które jest zaangażowane w leczenie tego nowotworu, utrudniają skuteczną radioterapię. Niektóre szczególne problemy wymieniono w tabeli 11-19. Gdy choroba resztkowa po laparotomii jest rozległa, radioterapia jest szczególnie nieskuteczna. Cały brzuch musi być uznany za zagrożony, a zatem objętość, którą należy napromieniować, jest duża, co powoduje liczne ograniczenia dla radioterapeuty. Ograniczenia dotyczące dawek wymieniono w tabeli 11-20.
W GOG badano możliwość zastosowania radioterapii w połączeniu z chemioterapią. W prospektywnym randomizowanym badaniu obejmującym cztery ramiona i oceniającym samą radioterapię, radioterapię przed chemioterapią (melphalan), samą chemioterapię i chemioterapię przed radioterapią nie stwierdzono istotnych różnic w żadnym z czterech ramion.
Dembo i współpracownicy przedstawili wyniki prospektywnego randomizowanego badania stratyfikowanego obejmującego 231 chorych na raka jajnika w stadium I, II i bezobjawowego w stadium III, które otrzymywały radioterapię z chlorambucylem lub bez niego. Chlorambucil w dawce 6 mg dziennie podawano przez 2 lata, a chore napromieniane na brzuch i miednicę otrzymywały 2250 cGy w 10 frakcjach na wrotny odcinek miednicy, po czym natychmiast podawano 2250 cGy kobaltu w 10 frakcjach na przesuwający się w dół brzuszny pasek miednicy. U chorych w I lub II stopniu zaawansowania stosowano samo napromienianie miednicy w dawce 4500 cGy. Badacze ci stwierdzili, że u chorych z chorobą w stadium Ib, II lub bezobjawowym stadium III niekompletna początkowa operacja miednicy korelowała z gorszym przeżyciem. U chorych, u których operacja została zakończona, napromienianie jamy brzusznej i miednicy było lepsze niż samo napromienianie miednicy lub napromienianie miednicy po chlorambucylu, pod względem długoterminowego przeżycia i kontroli choroby jamy brzusznej. Skuteczność napromieniania jamy brzusznej i miednicy była niezależna od stopnia zaawansowania i cech histologicznych. Wartość napromieniania jamy brzusznej i miednicy była najbardziej widoczna u chorych bez widocznego guza resztkowego. Badacze ci stwierdzili również, że samo napromienianie miednicy stanowi niewystarczające i niewłaściwe leczenie pooperacyjne chorych w stadium Ib lub II choroby. Napromienianie jamy brzusznej i miednicy, które obejmowało obie kopuły przepony bez osłony wątroby, znacznie zmniejszyło niewydolność guza poza miednicą i poprawiło przeżycie. Jednak adiuwantowa chemioterapia z codziennym podawaniem chlorambucilu po napromienianiu miednicy była nieskuteczna w postępowaniu u tych chorych. Autorzy stwierdzili również, że przy wyborze leczenia pooperacyjnego obecność niewielkiej ilości choroby w nadbrzuszu nie powinna skutkować wyborem chemioterapii zamiast radioterapii. Wydawali się przekonani, że radioterapia jest skuteczna nawet w przypadku obecności niewielkiej ilości choroby w nadbrzuszu. W badaniach Dembo i współpracowników odnotowano dobre wskaźniki 5-letniego przeżycia, wynoszące 58% dla chorych w II stopniu zaawansowania i 43% dla chorych w III stopniu zaawansowania. Ponadto, Martinez i współpracownicy podali 54% wskaźnik 5-letniego przeżycia u 42 pacjentów z chorobą w stadium II i III. Przed uzasadnieniem ponownego entuzjazmu dla radioterapii w III i IV stopniu zaawansowania nabłonkowych nowotworów jajnika konieczne są dalsze badania potwierdzające te wyniki.
Rola radioterapii w chorobie zlokalizowanej również wymaga dyskusji. W prospektywnym randomizowanym badaniu I stopnia nabłonkowego raka jajnika przeprowadzonym przez GOG uzyskano następujące wyniki. Pacjentki były randomizowane do trzech ramion: brak dalszego leczenia, melphalan (Alkeran) i napromienianie miednicy. Pacjentki, które otrzymały melphalan, radziły sobie najlepiej, a zastosowanie napromieniania miednicy nie przyniosło zauważalnych korzyści. Z drugiej strony, rola napromieniania miednicy w II stopniu zaawansowania raka jajnika nie została jeszcze zdefiniowana. W przeszłości niektóre instytucje stosowały napromienianie miednicy w skojarzeniu z chemioterapią systemową jako zwyczajowe leczenie choroby w II stopniu zaawansowania. Badania retrospektywne sugerują, że napromienianie miednicy poprawia przeżycie w porównaniu z zastosowaniem samego zabiegu chirurgicznego (Tabela 11-21). Skuteczność napromieniania miednicy, w porównaniu z chemioterapią, w II stopniu zaawansowania choroby nie została jeszcze zbadana w prospektywnym randomizowanym badaniu. W badaniu GOG opisanym przez Younga i współpracowników porównano chemioterapię z podawaniem dootrzewnowo koloidalnego 32P. Naszym zdaniem, określenie nabłonkowego raka jajnika w II stopniu zaawansowania nakazuje uznać cały brzuch za zagrożony. Dlatego też, jeśli zalecana jest radioterapia pooperacyjna, wydaje się właściwe zastosowanie techniki, w której cały brzuch i miednica są optymalnie leczone. Nie ma danych III fazy porównujących chemioterapię opartą na platynie z radioterapią u chorych na nabłonkowego raka jajnika z grupy niskiego i średniego ryzyka. Porównywanie wyników radioterapii i chemioterapii na podstawie badań retrospektywnych ma wiele ograniczeń. W wielu przypadkach badania dotyczące radioterapii są starsze, a procedury stagingowe nie były wykonywane z taką samą dokładnością. Badania prospektywne nie powiodły się z powodu małej liczby uczestników. Obie metody leczenia są tak różne, że uprzedzenia badaczy zwykle uniemożliwiają rozsądny nabór pacjentów. Techniki radioterapii rozwinęły się, obniżając toksyczność. To, w połączeniu z lepszymi danymi dotyczącymi selekcji chorych, przemawia za podjęciem kolejnej próby badania III fazy tej metody w raku jajnika.
Radioterapia jako leczenie drugiego rzutu u chorych z przetrwałym po chemioterapii lub nawrotowym rakiem jajnika ma swoich zwolenników. Jak już wspomniano, radioterapia jako element leczenia początkowego została zarzucona na rzecz chemioterapii. Impulsem do ponownego zainteresowania radioterapią w drugiej linii jest fakt, że chemioterapia w drugiej linii nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Cmelak i Kapp opisali swoje doświadczenia z 41 pacjentami, u których nie uzyskano odpowiedzi na chemioterapię. Wszyscy byli leczeni napromienianiem całego jamy brzusznej, zwykle z boostem miednicy. 5-letnie przeżycie aktuarialne wynosiło 40% i 50% u chorych opornych na platynę. Jeśli guz resztkowy miał <1,5 cm, 5-letnie przeżycie wolne od choroby wynosiło 53%, natomiast u chorych z chorobą resztkową >1,5 cm wynosiło 0%. Prawie jedna trzecia chorych nie ukończyła planowanego kursu napromieniania całego brzucha z powodu toksyczności. Trzech pacjentów wymagało operacji w celu korekty problemów z przewodem pokarmowym. Sedlacek i współpracownicy opisali 27 chorych leczonych napromienianiem całego brzucha, wszyscy po chemioterapii opartej na platynie. Wszyscy chorzy ukończyli zaplanowany kurs. Przeżycie 5-letnie wyniosło 15%. Pacjenci z chorobą mikroskopową przeżyli średnio 63 miesiące, ale jeśli choroba miała >2 cm, średnie przeżycie wynosiło 9 miesięcy. Czterech pacjentów wymagało operacji w celu skorygowania problemów żołądkowo-jelitowych.
Może istnieć rola napromieniania całego brzucha u pacjentów po chemioterapii, jeśli guz resztkowy jest mały. Sedlacek, dokonując przeglądu literatury, zauważył, że 47 ze 130 (36%) pacjentów przeżyło długoterminowo, jeśli w momencie napromieniania całego brzucha obecna była tylko choroba mikroskopowa, ale tylko 15 z 218 (6,8%), jeśli obecna była choroba makroskopowa.
.