- Abstract
- 1. Wprowadzenie
- 2. Metody
- 2.1. Uczestnicy
- 2.2. Instrumenty
- 2.2.1. Diagnozy
- 2.2.2. Symptomatologia
- 2.2.3. Drażliwość
- 2.2.4. Suicydalność
- 2.2.5. Zmienne psychologiczne
- 2.3. Zmienne fizjologiczne
- 2.3.1. Cortisol Awakening Rise
- 2.3.2. Cholesterol
- 2.3.3. Zmienność rytmu serca (HRV)
- 2.4. Screening danych
- 2.5. Analizy statystyczne
- 3. Wyniki
- 3.1. Charakterystyka demograficzna i kliniczna
- 3.2. Podatność poznawcza
- 3.3. Personality
- 3.4. Analizy wieloczynnikowe
- 3.4.1. Zmienne fizjologiczne
- 3.4.2. Irritability at One-Year Followup
- 4. Dyskusja
- 4.1. Clinical Characteristics of Irritable versus Nonirritable Depression
- 4.2. Różnice fizjologiczne między depresją drażliwą i niedrażliwą
- 4.3. Symptoms of Bipolar Disorder in Irritable versus Nonirritable Depression
- 4.4. Strengths and Limitations of the Current Study
- 4.5. Przyszłe kierunki
- 5. Wnioski
- Podziękowania
Abstract
Objective. Pacjenci z depresją drażliwą i niedrażliwą różnią się pod względem cech demograficznych i klinicznych. Zbadano, czy różnice te dotyczą także wskaźników psychologicznych i fizjologicznych. Metoda. Porównywano pacjentów z depresją jednobiegunową drażliwą i niedrażliwą pod względem symptomatologii, osobowości i (psycho)fizjologicznych wskaźników (kortyzol, cholesterol i zmienność rytmu serca). Symptomatologię oceniano ponownie po roku, porównywano również pacjentów z depresją drażliwą i niedrażliwą w obu punktach czasowych (Irr++ vs Irr–). Wyniki. Prawie połowa (46%; ) badanych została sklasyfikowana jako drażliwi. Pacjenci ci uzyskiwali wyższe wyniki w zakresie nasilenia depresji, lęku, objawów hipomanii oraz zmiennych psychologicznych. Po korekcie ze względu na nasilenie depresji nie zaobserwowano różnic w zakresie markerów fizjologicznych. Podobną prawidłowość stwierdzono, porównując grupy Irr++ i Irr–. Wnioski. Pacjenci z depresją drażliwą i niedrażliwą różnią się pod względem zmiennych klinicznych i psychologicznych, ale nie w zakresie badanych obecnie markerów fizjologicznych. Kliniczna istotność tego rozróżnienia oraz znaczenie objawów hipomanii pozostają do wykazania.
1. Wprowadzenie
Nie wszystkie objawy występujące w dużej depresji są częścią jej kryteriów diagnostycznych. Na przykład, większość pacjentów z depresją doświadcza znacznego poziomu lęku. Wielu z nich zgłasza również drażliwość. U dzieci drażliwość jest najczęstszym objawem depresji i stanowi jedno z kryteriów diagnostycznych. Dwa ostatnie badania dotyczyły klinicznego znaczenia drażliwości w depresji u dorosłych. W próbie środowiskowej pacjentów z depresją, około połowa z 955 pacjentów z depresją jednobiegunową w ciągu całego życia była również drażliwa podczas najgorszego epizodu, co mierzono za pomocą jednej z pozycji Międzynarodowego Wywiadu Diagnostycznego (Composite International Diagnostic Interview). Pacjenci z depresją, którzy uzyskali wynik pozytywny w zakresie drażliwości, mieli młodszy wiek wystąpienia i wyższy wskaźnik współwystępujących zaburzeń uwagi z deficytem/nadpobudliwością, zaburzeń opozycyjno-defensywnych, zaburzeń wybuchowych, dystymii i zaburzeń lękowych. W drugim badaniu porównywano pacjentów z depresją z i bez drażliwości na podstawie pozycji drażliwości w standaryzowanym wywiadzie dotyczącym objawów. Pacjenci z depresją drażliwą (; 46%) zgłaszali więcej niepokoju, samotności i irytacji codziennymi kłopotami oraz więcej wcześniejszych prób samobójczych niż pacjenci z depresją nie drażliwą.
Poprzednie badania tej samej grupy koncentrowały się na podtypie depresji charakteryzującym się obecnością napadów złości, innymi słowy zaburzeniami w regulacji drażliwości. Około 40% pacjentów ambulatoryjnych z depresją miało jeden lub więcej napadów złości w ciągu ostatniego miesiąca. W porównaniu z pacjentami z depresją bez napadów złości, pacjenci ci mieli wyższy poziom wrogości, lęku, somatyzacji, wyższy poziom cholesterolu, więcej psychopatologii osi II, zwiększone ryzyko dysfunkcji serca i młodszy wiek wystąpienia depresji. Pacjenci z depresją z napadami złości wykazywali również osłabioną odpowiedź na agonistę serotoniny (5-HT) fenfluraminę. W porównaniu ze zdrowymi kontrolami, pacjenci z depresją z napadami złości wykazywali zróżnicowaną aktywację obwodów orbitofrontalno-limbicznych po zadaniu indukcji złości.
Zasugerowano, że drażliwość może być również cechą nierozpoznanego zaburzenia dwubiegunowego (spektrum). Nie zbadano jeszcze, w jakim stopniu drażliwość podczas epizodu depresyjnego przewiduje rozwój zaburzenia dwubiegunowego. Nie stwierdzono jednak, aby inne cechy zaburzenia dwubiegunowego, takie jak wczesny wiek zachorowania, samobójczość, wywiad rodzinny, większa częstość nawrotów epizodów i depresja atypowa, występowały częściej u osób drażliwych z depresją.
Niniejsze badanie miało dwa cele. Pierwszym celem było zbadanie, czy profil psychologiczny i biologiczny, który został znaleziony dla pacjentów z depresją z napadami złości, odnosi się również do pacjentów z depresją z drażliwością. Porównaliśmy pacjentów z depresją jednobiegunową drażliwą i niedrażliwą pod względem markerów demograficznych, klinicznych, psychologicznych i biologicznych, które wcześniej wiązano z impulsywnością, agresją lub napadami złości. Markery te obejmują osobowość, reaktywność poznawczą, zmienność rytmu serca, cholesterol i kortyzol. Postawiliśmy hipotezę, że pacjenci z depresją zgłaszający drażliwość uzyskają wyższe wyniki w zakresie lęku i skłonności do samobójstw, niższe w zakresie ugodowości i wyższe w zakresie reaktywności na agresję. Oczekiwaliśmy również, że depresja drażliwa będzie związana z mniejszą zmiennością rytmu serca, niższym stężeniem cholesterolu i wyższym poziomem kortyzolu, zwłaszcza wzrostem kortyzolu podczas przebudzenia. Drugim celem było zbadanie związku drażliwości w depresji z cechami (hipo)manii. W tym celu dokonano pomiaru objawów (hipo)maniakalnych u tych samych pacjentów.
2. Metody
2.1. Uczestnicy
Uczestnicy zostali wybrani z badania Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). To badanie kohortowe śledzi 2,981 dorosłych uczestników w ciągu 8 lat. Respondenci NESDA zostali zrekrutowani ze społeczności oraz poprzez placówki podstawowej i średniej opieki zdrowotnej. Całkowita próba NESDA obejmuje 2 329 osób z rozpoznaniem depresji, dystymii i/lub zaburzeń lękowych w ciągu całego życia oraz 652 zdrowych uczestników. Uczestnicy z rozpoznaniem choroby dwubiegunowej, zaburzeń psychotycznych, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych lub poważnych zaburzeń uzależnieniowych są wykluczeni z badania NESDA. Do obecnego badania wybrano 913 uczestników, którzy spełniali kryteria dużej depresji, małej depresji lub dystymii w ciągu miesiąca poprzedzającego przyjęcie do badania.
2.2. Instrumenty
2.2.1. Diagnozy
Obecne i przeszłe rozpoznania DSM-IV zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych oraz nadużywania i uzależnienia od alkoholu oceniano za pomocą złożonego międzynarodowego wywiadu diagnostycznego (Composite International Diagnostic Interview, CIDI). Wywiady były prowadzone i punktowane przez przeszkolony i nadzorowany personel badań klinicznych. Zaburzenia psychotyczne i uzależnienia były oceniane w wywiadzie otwartym i sprawdzane w dokumentacji medycznej. Nasilenie uzależnienia od alkoholu i nadużywania alkoholu oceniano za pomocą kwestionariusza Audit .
2.2.2. Symptomatologia
Ciężkość depresji w ciągu ostatniego tygodnia określono jako całkowity wynik w Inwentarzu Symptomatologii Depresyjnej (IDS-SR), z wyłączeniem pozycji drażliwości. Objawy lękowe oceniano za pomocą wskaźnika lęku Becka (BAI) . BAI mierzy somatyczne i poznawcze aspekty lęku w ciągu ostatniego tygodnia (np. „drętwienie lub mrowienie” i „obawa przed najgorszym”). Zawiera 21 pozycji, ocenianych na skali czteropunktowej. Objawy zaburzeń dwubiegunowych oceniano za pomocą Kwestionariusza Zaburzeń Nastroju (Mood Disorder Questionnaire, MDQ) , który zawiera 13 pozycji pochodzących z kryteriów DSM-IV i doświadczenia klinicznego (np. „byłeś tak rozdrażniony, że krzyczałeś na ludzi lub wszczynałeś bójki lub kłótnie” i „czułeś się bardziej pewny siebie niż zwykle”).
2.2.3. Drażliwość
Stan drażliwości określano za pomocą jednej pozycji z Inwentarza Symptomatologii Depresyjnej-Self-Report (IDS-SR) . W pozycji tej pytano, czy uczestnik „czuł się rozdrażniony w ciągu ostatnich siedmiu dni”. Odpowiedzi są oceniane na czteropunktowej skali z opisami „nie czuje się rozdrażniony” (1), „czuje się rozdrażniony mniej niż połowę czasu” (2), „czuje się rozdrażniony więcej niż połowę czasu” (3) lub „czuje się bardzo rozdrażniony prawie cały czas” (4). Próba została podzielona na grupy o niskim (punktacja 1 lub 2) (Irr-) i wysokim stopniu rozdrażnienia (punktacja 3 lub 4) (Irr+). Ważność tego kryterium została wykazana wcześniej w innych kohortach, ale ponieważ IDS mierzy tylko nasilenie w ostatnim tygodniu, drażliwość została ponownie oceniona podczas rocznej obserwacji. Pozwoliło nam to na stworzenie nieco bardziej skrajnych podgrup pacjentów z depresją, którzy byli drażliwi zarówno na początku, jak i podczas rocznej obserwacji (Irr++) oraz pacjentów, którzy nie byli drażliwi podczas obu ocen (Irr–).
2.2.4. Suicydalność
Poprzednie próby samobójcze oceniano za pomocą skali Becka dla ideacji samobójczej.
2.2.5. Zmienne psychologiczne
Podatność poznawczą na depresję mierzono za pomocą Leiden Index of Depression Sensitivity-Revised (LEIDS-R) . LEIDS-R, 34-itemowa skala samoopisowa, mierzy reaktywność poznawczą na smutny nastrój w następujących podskalach: beznadziejność/samobójstwo, akceptacja/współczucie, agresja, kontrola/perfekcjonizm, niechęć do ryzyka i ruminacja. Cechy osobowości oceniano za pomocą krótkiej formy Inwentarza Pięciu Czynników NEO (NEO-FFI).
2.3. Zmienne fizjologiczne
2.3.1. Cortisol Awakening Rise
Kortyzol awakening response was used to investigate HPA-axis function . Podczas oceny wyjściowej, pacjenci zostali poinstruowani, aby zebrać cztery próbki kortyzolu w zwykły (roboczy) dzień wkrótce po wywiadzie. Próbki pobierano przy przebudzeniu oraz w 30, 45 i 60 minucie po pierwszej próbce, po czym po pobraniu zwracano je pocztą. Mediana czasu pomiędzy wywiadem a pobraniem próbki śliny wynosiła 9,0 dni (25-27 percentyl, 4-22 dni). Miarami wyników były obszar pod krzywą w odniesieniu do podłoża (AUCg) i obszar pod krzywą w odniesieniu do wzrostu (AUCi).
2.3.2. Cholesterol
Cholesterol całkowity, lipoproteiny o małej gęstości (LDL) i lipoproteiny o dużej gęstości (HDL) oraz poziomy cholesterolu (obie miary cholesterolu w surowicy) oznaczono z próbki krwi pobranej po całonocnym poście .
2.3.3. Zmienność rytmu serca (HRV)
Zmienność rytmu serca (HRV) oceniano za pomocą systemu monitorującego VU-AMS, który był noszony podczas większości pomiarów podstawowych (średnia rejestracja 99,9 minut). Poszczególne fazy sesji (spoczynkowa linia podstawowa, wywiady i zadanie poznawcze) były oznaczane za pomocą przycisku zdarzeń. Średnia częstość akcji serca, odchylenie standardowe odstępów między uderzeniami (SDNN) i różne miary arytmii zatok oddechowych (RSA) zostały obliczone na podstawie serii czasowych odstępów między uderzeniami (IBI) i sygnału oddechowego. W obecnym badaniu badaliśmy SDNN i RSA mierzone w stanie spoczynku (supine) (podczas którego nie przeprowadzano wywiadu) i podczas wykonywania testu poznawczego (stan testowy) .
2.4. Screening danych
Dane zostały sprawdzone pod kątem braków i wartości odstających, normalności rozkładów i jednorodności wariancji. 145 z 913 uczestników nie zwróciło swoich pakietów kwestionariuszy, co spowodowało 145 braków we wszystkich zmiennych LEIDS-R. W przypadku zmiennej dotyczącej wieku zachorowania, 162 uczestników miało brakujące wartości. W około połowie pozostałych zmiennych, mała liczba brakujących wartości (<20) została zastąpiona średnią seryjną ich podgrupy (Irr+/Irr-) zgodnie z Tabachnik i Fidell . Dla pozostałych zmiennych zbiór danych był kompletny. Po usunięciu wartości odstających (wyniki wyższe lub niższe niż 2 odchylenia standardowe od średniej), dane dotyczące kortyzolu miały rozkład normalny. Nie było żadnych statystycznych wartości odstających (na podstawie odległości Cook’a i reszt uśrednionych) dla żadnej z pozostałych zmiennych.
2.5. Analizy statystyczne
Różnice między grupami (Irr+ versus Irr-) zbadano za pomocą ogólnych modeli liniowych (GLM). Odbyło się to w dwóch etapach. Po pierwsze, dane zostały zbadane przy użyciu oddzielnych jednoczynnikowych GLM z grupą (Irr+/Irr-) jako czynnikiem międzyprzedmiotowym. Alfa została ustalona na 0,05, jednak wszystkie zmienne wynikowe istotne na poziomie w tych jednoczynnikowych analizach zostały wprowadzone do wieloczynnikowej GLM, aby uwzględnić korelacje między zmiennymi zależnymi. Kowarianty zostały włączone do analiz jedno- i wielowariantowych w celu zmniejszenia wariancji błędu . Wybór kowariantów w każdej z analiz był oparty na przeglądzie literatury i wynikach wcześniejszych badań przeprowadzonych w NESDA. Wiek, płeć i obecne objawy depresji zostały włączone jako zmienne do GLM dla LEIDS-R i NEO-FFI podskal i wyników całkowitych. Dla pomiarów kortyzolu, wprowadziliśmy aktywność fizyczną, palenie tytoniu, choroby układu krążenia, czy uczestnik pracował w dniu zbierania danych i godziny światła dziennego w miesiącu zbierania danych jako zmienne. W analizach HRV i cholesterolu, kowariantami były wiek, płeć, nasilenie depresji, uzależnienie od alkoholu i nadużywanie alkoholu, stosowanie leków przeciwdepresyjnych i leków na serce. Uczestników sklasyfikowano jako osoby niepalące, byłych palaczy, palących lub intensywnie palących (>20 porcji tytoniu dziennie), a podobne kategorie stosowano w odniesieniu do spożywania alkoholu: niepijący, pijący łagodnie (<7 jednostek/tydzień), pijący umiarkowanie (7-14 jednostek/tydzień) i pijący intensywnie (≥15 jednostek/tydzień). Energia wydatkowana na aktywność fizyczną w tygodniu została zmierzona za pomocą Międzynarodowego Kwestionariusza Aktywności Fizycznej. W przypadku zmiennych kategorycznych zastosowano statystykę chi-kwadrat. Analiza regresji logistycznej została użyta do kontroli potencjalnych czynników zakłócających w zależnościach obejmujących zmienne kategoryczne.
3. Wyniki
3.1. Charakterystyka demograficzna i kliniczna
Analizy jednoczynnikowe wykazały, że grupa z depresją drażliwą była istotnie starsza niż grupa z depresją niedrażliwą (; ). Nie było istotnej różnicy w rozkładzie mężczyzn i kobiet w obu grupach (; ). Uczestnicy grupy Irr+ częściej niż uczestnicy grupy Irr- byli rekrutowani z wyspecjalizowanych placówek zdrowia psychicznego (; ).
Tabela 1 pokazuje, że grupa Irr+ miała również znacznie wyższe wyniki w zakresie nasilenia depresji (IDS total minus pozycja 6; Irritability) (; ) niż grupa Irr-. Wzorzec ten był obecny w każdym miejscu rekrutacji, z różnicą 9 punktów pomiędzy Irr+ i Irr- w podstawowej opiece zdrowotnej (; ) i specjalistycznej opiece zdrowia psychicznego (; ) oraz 13 punktów różnicy w populacji ogólnej (; ). Uczestnicy Irr+ mieli również wyższe objawy lękowe (BAI total) (; ) i więcej zaburzeń lękowych w ciągu całego życia (; ). Aktualne GAD (; ), zaburzenie paniczne (; ) i zaburzenie lęku społecznego (; ) były również bardziej rozpowszechnione w grupie Irr+.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *.05 < P >.001. . (low irritable. , high irritable, ). aIDS-SR wynik całkowity minus wynik na pozycji drażliwości. bKontrolowane pod kątem aktualnych objawów (IDS-total minus pozycja 6), płci i wieku. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Więcej pacjentów w grupie Irr+ miało wcześniej próby samobójcze niż pacjenci w grupie Irr- (25% versus 17%; ; ). Jednak dodatkowa analiza regresji logistycznej wykazała, że związek między drażliwością a samobójczością nie był już statystycznie istotny po kontroli nasilenia depresji. Pacjenci z grupy Irr+ uzyskali wyższe wyniki w trzech pozycjach MDQ dotyczących manii: gadatliwość (; ), gonitwa myśli (; ) i rozproszenie uwagi (; ).
3.2. Podatność poznawcza
Grupa Irr+ uzyskała wyższe wyniki na wszystkich podskalach LEIDS-R, z wyjątkiem podskali akceptacji. Grupa Irr+ uzyskała również znacząco wyższy wynik całkowity LEIDS-R (; ). Po dodaniu wieku, płci i całkowitego wyniku IDS jako kowariantów, jedynie różnica między wynikami w podskali agresji LEIDS-R pozostała istotna (; ).
3.3. Personality
The Irr+ group had significantly higher neuroticism scores (; ) and scored significantly lower on extraversion (; ), openness (; ), agreeableness (; ), and conscientiousness (; ) than the Irr- group. Po skorygowaniu o wiek, płeć i całkowity wynik IDS, różnice w zakresie neurotyczności i ugodowości pozostały istotne statystycznie.
3.4. Analizy wieloczynnikowe
Analizy wieloczynnikowe (przedstawione w Tabeli 2) przyniosły podobne wyniki, z istotnymi różnicami pomiędzy Irr+ i Irr- w całkowitym wyniku BAI (; ), agresji LEIDS-R (; ) i ugodowości (; ). Neurotyczność była istotna na poziomie trendu (; ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *.085 < P > .05. **.05 < P > .001. *** P < .001. aKontrolowano pod kątem aktualnych objawów (IDS-całkowita minus pozycja 6), płci i wieku. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4.1. Zmienne fizjologiczne
Tabela 3 przedstawia wyniki dotyczące markerów (psycho)fizjologicznych. Nie stwierdzono istotnych różnic w odpowiedzi na przebudzenie kortyzolu (CAR) między grupą drażliwą Irr- i Irr+. Cholesterol HDL był istotnie wyższy w grupie Irr- (; ), ale różnica ta nie była już istotna po wprowadzeniu kowariantów: płci, wieku, palenia tytoniu, nadużywania i uzależnienia od alkoholu oraz stosowania leków przeciwdepresyjnych i nasercowych. Obie grupy nie różniły się istotnie również pod względem miar HRV (wszystkie ), z korektą i bez korekty na obecność choroby serca lub stosowanie leków nasercowych. Obecność choroby serca (5,7% versus 6,7%) i stosowanie leków nasercowych (13,3% versus 16,2%) nie różniły się istotnie między pacjentami z depresją z i bez drażliwości.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| aKontrolowano pod kątem płci, aktywności fizycznej, chorób układu krążenia, czasu przebudzenia i godzin snu. bKontrolowano pod kątem palenia tytoniu, aktywności fizycznej, chorób układu krążenia, pracy w dniu badania oraz godzin światła dziennego w miesiącu badania. cKontrolowano pod kątem aktualnych objawów (IDS-całość minus pozycja 6), płci, wieku, palenia tytoniu, nadużywania i uzależnienia od alkoholu oraz stosowania leków przeciwdepresyjnych. dKontrolowane pod kątem bieżących objawów (IDS-ogółem minus pozycja 6), płci, wieku, palenia tytoniu, nadużywania i uzależnienia od alkoholu, stosowania leków przeciwdepresyjnych i leków nasercowych oraz chorób serca. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4.2. Irritability at One-Year Followup
Pacjenci z depresją, którzy byli drażliwi zarówno na linii podstawowej, jak i w jednorocznej obserwacji (Irr++) () różnili się od pacjentów z depresją, którzy nie byli drażliwi zarówno na linii podstawowej, jak i w jednorocznej obserwacji (Irr–) () w większości tych samych wyników. Mniej pacjentów w grupie Irr++ zostało zrekrutowanych z podstawowej opieki zdrowotnej lub społeczności (; ), a także uzyskali oni wyższe wyniki w zakresie współwystępujących zaburzeń lękowych. Ich nasilenie depresji (IDS minus drażliwość) było również wyższe (; ). Uzyskali oni wyższe wyniki w zakresie reaktywności na agresję (; ) i całkowitego wyniku LEIDS-R (; ), po korekcie ze względu na nasilenie depresji, wiek i płeć. Osoby z grupy Irr++ miały również wyższe wyniki w zakresie neurotyczności (; ) i niższe w zakresie ugodowości (; ), po skorygowaniu o wiek, płeć i nasilenie depresji. Nie stwierdzono różnic fizjologicznych między grupami Irr++ i Irr–.
4. Dyskusja
Prezentowane badanie wykazało, że około połowa pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem depresji jednobiegunowej ma również wysoki poziom drażliwości. Jest to zgodne z wcześniejszymi badaniami . Inne badania wykazały, że częstość występowania napadów złości u pacjentów z depresją jednobiegunową jest tylko nieznacznie niższa i wynosi około 40%. Badania te dotyczyły jednak pacjentów rekrutowanych z placówek opieki wtórnej. W obecnym badaniu prawie 60% pacjentów rekrutowanych z psychiatrycznych oddziałów ambulatoryjnych zostało sklasyfikowanych jako drażliwi. Drażliwość została zdefiniowana jako „uczucie charakteryzujące się zmniejszoną kontrolą temperamentu”, które często prowadzi do agresji słownej lub behawioralnej. Chociaż drażliwość należy odróżnić od bardziej gwałtownych form zachowań agresywnych i napadowych, łagodniejsze i bardziej nasilone formy drażliwości (np. napady złości) mogą leżeć na kontinuum. Przyszłe badania mogą zbadać dokładny związek między drażliwością podczas depresji a jej zewnętrznymi przejawami, takimi jak napady złości.
4.1. Clinical Characteristics of Irritable versus Nonirritable Depression
Pacjenci z depresją drażliwą mieli cięższą depresję niż pacjenci z depresją niedrażliwą. Różnica w punktacji IDS wynosiła 10 punktów, co stanowi ponad jedno odchylenie standardowe. Nasilenie objawów lękowych i samobójczych było również większe. Ponadto u pacjentów z depresją drażliwą częściej stwierdzano współwystępowanie zaburzeń lękowych. Początek depresji był o około dwa lata wcześniejszy u pacjentów z depresją drażliwą. Byli oni również nieco starsi w momencie rozpoczęcia badania i częściej rekrutowali się z ośrodków opieki wtórnej. W odniesieniu do profilu psychologicznego zaobserwowano różnice między pacjentami z depresją drażliwą i niedrażliwą w szerokim zakresie cech osobowości i wskaźników podatności poznawczej. Jednak po korekcie ze względu na nasilenie depresji, pacjenci z depresją drażliwą mieli jedynie wyższe wyniki w zakresie reaktywności na agresję i niższe wyniki w zakresie cechy osobowości ugodowość. Chociaż uczestników podzielono na grupy o wysokim i niskim stopniu drażliwości na podstawie jednego objawu, profil psychologiczny zaobserwowany w niniejszym badaniu wspiera zasadność podziału na podgrupy.
4.2. Różnice fizjologiczne między depresją drażliwą i niedrażliwą
Nie stwierdziliśmy różnic między pacjentami z depresją drażliwą i niedrażliwą w zakresie żadnego z badanych markerów fizjologicznych. Chociaż stężenie cholesterolu HDL było istotnie wyższe u pacjentów z depresją niedrażliwą, wynik ten nie był już istotny po skorygowaniu o kilka zmiennych. Nie zaobserwowano różnic w pomiarach zmienności rytmu serca (HRV) i wzrostu poziomu budzącego się kortyzolu (CAR). Następnie zbadaliśmy możliwość, że te fizjologiczne markery są związane z bardziej rygorystycznie zdefiniowanymi podtypami, wybierając uczestników, którzy również mieli depresję w rocznej obserwacji i wykazywali albo wysokie, albo niskie wyniki drażliwości w obu punktach czasowych. To porównanie dało dokładnie taki sam wzór ustaleń. Pacjenci z depresją drażliwą mieli większą częstość występowania zaburzeń lękowych, większe nasilenie depresji i reaktywność na agresję. Ponownie nie stwierdzono różnic w żadnym z pomiarów fizjologicznych po skorygowaniu o ogólne nasilenie depresji. Brak różnic na poziomie fizjologicznym był nieoczekiwany, ponieważ w badaniach na zdrowych próbkach stwierdzono większą reaktywność osi HPA i zwiększoną reaktywność serca jako funkcję wrogości i agresji. Jednak w próbie populacyjnej lęk i wrogość nie były związane z HRV, ale z wrażliwością baroreceptorów, która może być bardziej czułą miarą aktywności błędnika. U pacjentów z depresją badania, w których badano reaktywność serca i osi HPA, dotyczyły porównań między pacjentami z napadami złości i bez nich. W badaniach tych stwierdzono wyższe stężenia cholesterolu u pacjentów z depresją i napadami złości. Nie znaleźliśmy poparcia dla tego odkrycia w obecnej próbie pacjentów z depresją drażliwą w porównaniu z pacjentami nie drażliwymi.
W obecnym badaniu, HRV był oceniany w spoczynku i podczas zadania, które wymagało wysiłku poznawczego. Próbki kortyzolu były zbierane w domu. Zasugerowano, że pacjenci z depresją z zachowaniami lękowo-agresywnymi mają również większą wrażliwość na stres. Może być tak, że pacjenci z depresją drażliwą wykazują większą reaktywność osi HPA i serca tylko wtedy, gdy są narażeni na bardziej znaczący stresor niż wykonanie testu poznawczego. Mogłoby to być dalej testowane przy użyciu tych samych środków jak w obecnym badaniu w połączeniu z laboratoryjnymi paradygmatami stresu lub indukcji gniewu.
Kliniczne i psychologiczne cechy obserwowane u pacjentów z depresją drażliwą przypominają podtyp depresji zaproponowany przez Van Praaga. Stwierdził on, że agresja w połączeniu z lękiem jest podstawową cechą podtypu depresji, który nazwał „depresją wywołaną stresorem, indukowaną kortyzolem, związaną z serotoniną, lękiem/agresją” (stressor-precipitated, cortisol-induced, serotonin-related, anxiety/aggression-driven) (SeCA). Podtyp ten może być dodatkowo charakteryzowany przez nasilone zaburzenia 5-HT, w którym obniżony nastrój jest objawem wtórnym, a zaburzenia agresji objawem pierwotnym. Niestety, markery funkcji 5-HT nie były dostępne w niniejszym badaniu.
4.3. Symptoms of Bipolar Disorder in Irritable versus Nonirritable Depression
Zaobserwowaliśmy również różnice pomiędzy pacjentami z depresją drażliwą i niedrażliwą w zakresie trzech objawów hipomanii mierzonych za pomocą MDQ: roztargnienie, gadatliwość i gonitwa myśli. Przyszłe analizy podłużne uczestników badania NESDA mogą wykazać, czy drażliwość podczas depresji jest czynnikiem ryzyka dla rozwoju choroby dwubiegunowej.
4.4. Strengths and Limitations of the Current Study
Badanie to miało kilka mocnych stron, w tym dość dużą próbę pacjentów z obecną depresją. Diagnozę ustalono za pomocą standaryzowanego wywiadu. Pacjenci byli rekrutowani z różnych miejsc i placówek, co zwiększa możliwość uogólnienia wyników. Pewnym ograniczeniem jest projekt przekrojowy. Zostało to częściowo naprawione przez włączenie jednorocznego pomiaru zmiennych klinicznych, co pozwoliło nam zbadać bardziej stabilną podgrupę pacjentów z depresją drażliwą. Chociaż w innych badaniach stosowano tę samą metodę, fakt, że rozróżnienie między depresją drażliwą i niedrażliwą było oparte tylko na jednym objawie, może być postrzegany jako ograniczenie. Interpretujemy selektywne różnice w zakresie reaktywności poznawczej i osobowości jako wspierające zasadność rozróżnienia.
4.5. Przyszłe kierunki
Nasze wyniki wskazują na kilka różnic klinicznych pomiędzy pacjentami z depresją z i bez drażliwości. Wysoki poziom drażliwości podczas depresji wiąże się z cięższą depresją, wyższym poziomem lęku i większą liczbą współwystępujących zaburzeń lękowych. Lęk podczas depresji jest związany z gorszym wynikiem, w tym z większym ryzykiem przewlekłej depresji, gorszą odpowiedzią na leczenie i zwiększoną częstością samobójstw. Ponadto, stwierdziliśmy wyższy poziom reaktywności na agresję, beznadziejności i dezagresyjności u pacjentów z depresją drażliwą. Zarówno beznadziejność, jak i reaktywność na agresję były związane z podwyższonym ryzykiem samobójstwa. Dlatego ważne jest kontynuowanie badań nad możliwymi mechanizmami leżącymi u podłoża tej postaci depresji. Istnieją dowody na to, że pacjenci z depresją z zaburzeniami regulacji agresji mają bardziej wyraźne zmiany w układzie 5-HT. Ponadto istnieją pewne dowody na to, że depresja w połączeniu z agresją (wrogość, gniew) jest częściowo pod kontrolą genetyczną .
5. Wnioski
W tej przekrojowej ocenie, około połowa pacjentów z depresją została sklasyfikowana jako drażliwa. Pacjenci ci różnią się od pacjentów z depresją o niskiej drażliwości pod względem kilku innych aspektów prezentacji klinicznej, w tym nasilenia depresji i współwystępującego lęku. Pomiary osobowości i podatności poznawczej również różnią się między tymi grupami. Przyszłe badania podłużne u pacjentów z depresją są potrzebne do zbadania konsekwencji wysokiego poziomu drażliwości w zakresie ryzyka wystąpienia choroby dwubiegunowej, przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie.
Podziękowania
Infrastruktura badania NESDA (http://www.nesda.nl/) jest finansowana w ramach programu Geestkracht Holenderskiej Organizacji Badań i Rozwoju Zdrowia (ZON-MW, Grant no. 10-000-1002) i jest wspierana przez uczestniczące uniwersytety i organizacje zajmujące się zdrowiem psychicznym (VU University Medical Center, GGZ inGeest, Arkin, Leiden University Medical Center, GGZ Rivierduinen, University Medical Center Groningen, Lentis, GGZ Friesland, GGZ Drenthe, Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Netherlands Institute for Health Services Research (NIVEL) oraz Netherlands Institute of Mental Health and Addition (Trimbos). Przygotowanie niniejszej pracy było możliwe dzięki grantowi Netherlands Science Organization (N.W.O.-MaGW) dla AJWVdD (Vici Grant no. 453-005-06).