Rak kolczystokomórkowy płaskonabłonkowy w okolicy odbytu (SCCIS) jest nowotworem śródnabłonkowym, którego etiologię przypisuje się wirusowi brodawczaka ludzkiego.1 Może występować w postaci uniesionej, łuszczącej się, rumieniowej, popękanej, owrzodzonej lub pigmentowanej zmiany; jednak okołoodbytniczy SCCIS często ma charakter subkliniczny i dlatego wymaga dużej podejrzliwości u osób z czynnikami ryzyka (np. zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego w okolicy narządów płciowych lub okolicy odbytu, inne choroby przenoszone drogą płciową lub dysplazja szyjki macicy w wywiadzie).2 Chociaż stosunkowo rzadki, uważa się, że częstość występowania okołoodbytniczego SCCIS wzrasta i może on potencjalnie przekształcić się w inwazyjnego raka kolczystokomórkowego.1,3 Rzadkość występowania tego nowotworu i jego niepewna historia naturalna sprawiają, że opracowanie ostatecznej, opartej na dowodach naukowych strategii postępowania jest trudne i kontrowersyjne.1,4,5 Przedstawiamy przypadek 61-letniej kobiety z SCCIS okolicy okołoodbytniczej, u której po dwóch nieudanych wycięciach chirurgicznych zastosowano nowatorskie połączenie terapii fotodynamicznej opartej na kwasie 5-aminolewulinowym (ALA-PDT) i miejscowego kremu z imikwimodem 5%. Przy zastosowaniu tego schematu leczenia nowotwór ustąpił całkowicie bez cech wznowy w 2-letniej obserwacji.
Raport przypadku
61-letnia kobieta została skierowana do naszej kliniki dermatologii w celu leczenia uporczywego SCCIS okolicy okołoodbytniczej. Chirurg kolorektalny wykonał 2 nieudane wycięcia nowotworu w ciągu 6 miesięcy i 1 miesiąca przed prezentacją. Wyniki biopsji z drugiego wycięcia wykazały utrzymujący się SCCIS okolicy okołoodbytniczej z dodatnimi marginesami (ryc. 1). Pacjent został skierowany do naszej kliniki w celu omówienia możliwości leczenia chirurgicznego metodą mikrografii Mohsa w porównaniu z opcjami leczenia nieoperacyjnego. W wywiadzie pacjentka zwracała uwagę na nieprawidłowy wynik testu Papanicolaou 10 lat wcześniej, który doprowadził do krioterapii szyjki macicy.
Rycina 1. Powiększone i atypowe keratynocyty z koilocytozą rozciągające się na całej grubości nabłonka akantotycznego (H&E, oryginalne powiększenie ×100). Zdjęcie dzięki uprzejmości Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Ryc. 2. Plama rumieniowo-złuszczająca o wymiarach 2×1 cm na prawym brzegu odbytu (A). Kliniczne ustąpienie rumienia i łuszczenia uzyskano po zastosowaniu imikwimodu i terapii fotodynamicznej opartej na kwasie 5-aminolewulinowym (B).
Badanie fizykalne ujawniło różową bliznę o wymiarach 2×1 cm z obwodowym złuszczaniem na prawym brzegu odbytu (ryc. 2A). Potencjalne terapie omówione z pacjentem obejmowały chirurgię Mohsa, leczenie laserem ablacyjnym oraz leczenie niechirurgiczne za pomocą ALA-PDT w połączeniu z miejscowym kremem imikwimodowym 5%. Aby uniknąć dalszych inwazyjnych metod leczenia, zdecydowaliśmy się na 3-tygodniowy kurs miejscowego stosowania imikwimodu w kremie 5% 3 razy w tygodniu na całą zmienioną chorobowo okolicę, a następnie po tygodniu na leczenie ALA-PDT. Czas inkubacji wynosił 6 godzin. Po zakończeniu 4 cykli tego schematu terapeutycznego rumień i łuszczenie ustąpiły (ryc. 2B). Pacjent nie odnotował żadnych istotnych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem imikwimodu, ale zgłaszał stopniowe ustępowanie bólu w ciągu tygodnia po każdym leczeniu ALA-PDT, przy czym najgorszy ból występował w ciągu pierwszych 48 godzin po leczeniu. Trzy biopsje skiturowe po leczeniu nie wykazały obecności resztkowego SCCIS w okolicy okołoodbytniczej. Dwa lata po negatywnych biopsjach, bieżące badania fizykalne nie wykazały żadnych dowodów klinicznego nawrotu choroby. Lekarze z oddziałów dermatologii i ginekologii uważnie obserwują pacjentkę.
Komentarz
Obszerne wycięcie chirurgiczne jest obecnie zalecane jako terapia pierwszego rzutu w przypadku SCCIS w okolicy okołoodbytniczej.1,3,4 Niestety, wycięcie chirurgiczne wiąże się z trudnościami w osiągnięciu marginesów wolnych od choroby, odsetkiem nawrotów sięgającym 31% i znaczną chorobowością.1,4 W leczeniu tego nowotworu badano inne, niechirurgiczne metody leczenia w celu jednoczesnego zmniejszenia częstości nawrotów i zminimalizowania strukturalnych i czynnościowych uszkodzeń leczonego obszaru, w tym radioterapię, imikwimod, ablację laserową i ALA-PDT.1,3,4,5
W szczególności imikwimod i ALA-PDT okazały się obiecujące jako monoterapie w leczeniu SCCIS okolicy okołoodbytniczej, z kilkoma opisami przypadków opisujących całkowite ustąpienie choroby, niski odsetek nawrotów oraz zachowaną strukturę i funkcję otaczającej tkanki po leczeniu1,3,4; jednak nadal wiadomo, że nawroty SCCIS okolicy okołoodbytniczej występują po monoterapii ALA-PDT lub imikwimodem.5,6
W przeciwieństwie do nieinwazyjnych monoterapii, piśmiennictwo jest w dużej mierze pozbawione doniesień na temat nieinwazyjnych metod leczenia skojarzonego stosowanych w przypadku SCCIS okolicy okołoodbytniczej. Nasz przypadek reprezentuje udane zastosowanie kombinacji imikwimodu i ALA-PDT w leczeniu przetrwałego SCCIS w okolicy okołoodbytniczej.
Wniosek
Chociaż konieczne są dalsze badania, sukces terapeutyczny przedstawiony w naszym przypadku sugeruje, że nieinwazyjna terapia łączona imikwimodem i ALA-PDT może stanowić realną alternatywę zarówno dla chirurgicznego wycięcia, jak i nieinwazyjnych monoterapii w leczeniu SCCIS w okolicy okołoodbytniczej.
Podziękowania – Autorzy chcieliby podziękować Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, za przegląd slajdów patologicznych dotyczących tego przypadku.